家庭赋权方案对脑卒中吞咽障碍患者的干预效果

聂志春

(福建省立医院，福建 福州 350001)

老年脑卒中患者由于急性脑血管损伤，口、咽、食管等组织肌群发生退行性改变，导致吞咽障碍的发生[1]。常规吞咽管理方案主要是通过医护人员对患者的吞咽功能训练及健康宣教进行干预，但患者出院后，由于自身疾病原因会限制活动能力，故患者吞咽功能的训练往往依赖于照顾者，而常规吞咽管理方案并不注重对照顾者的健康指导，使其缺乏相关知识，导致照顾能力不强，对老年脑卒中患者吞咽障碍改善效果不佳[2]。家庭赋权方案主张以患者及家属为主，康复专科护士为辅，三者共同参与制订吞咽障碍管理方案并实施，有利于激发患者主观能动性[3]，可能对老年脑卒中吞咽障碍患者吞咽功能恢复效果更好。基于此，我院进行家庭赋权方案的相关研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年1月—2021年10月收治的老年脑卒中吞咽障碍患者101 例，按照随机数字表法分为观察组和对照组。对照组患者50 例，其中男28 例，女22 例；年龄(71.34±5.06) 岁；脑卒中发病至救治时间(7.12±2.13)h；吞咽障碍分级：3级16例，4级20例，5级14例；对照组照顾者50例，其中男2 例，女48 例；年龄(53.45±6.17) 岁；文化程度：小学17 例，初中28 例，高中及以上5 例。观察组患者51 例，其中男29 例，女22 例；年龄(71.47±5.12) 岁；脑卒中发病至救治时间(7.24±2.09) h；吞咽障碍分级：3级17 例，4级21 例，5级13 例；观察组照顾者51 例，其中男2 例，女49 例；年龄(53.52±6.36) 岁；文化程度：小学19 例，初中28 例，高中及以上4 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，患者及照顾者同意并签署知情同意书。

1.2 入选标准

患者纳入标准：符合脑卒中诊断标准[4]，并伴有吞咽障碍；年龄60～85 岁；经洼田饮水试验≥3级者。排除标准：既往存在吞咽异常；认知功能障碍；合并恶性肿瘤、肺部感染、胃肠道疾病等；因肌无力、颈部肿瘤化疗等原因引起吞咽障碍。

照顾者纳入标准：每天照顾时长≥4 h；年龄40～65 岁；小学学历以上，且可流畅使用手机微信。排除标准：自身存在严重心、肝、肾等器官疾病；保姆、护理员等有偿照顾者；既往具有吞咽障碍管理经验。

1.3 方法

1.3.1 对照组

对照组实施常规吞咽管理方案。根据患者吞咽障碍程度予以常规吞咽训练，包括口唇练习、舌运动、冰酸刺激等；住院期间及出院时对患者进行体位、营养方式、食物选择、口腔清洁等方面的健康知识宣教。

1.3.2 观察组

观察组在对照组基础上实施家庭赋权方案。

1.3.2.1 组建团队

组建老年脑卒中吞咽障碍患者管理团队：团队组长由康复科护士长担任，组员分别为1 名医生、5 名康复专科护士，均具有5 年以上相关管理经验。

1.3.2.2 定期训练

定期对各组员进行吞咽障碍训练、家庭赋权理论等方面的培训。

1.3.2.3 实施家庭赋权方案

第一，明确问题：结合患者主诉及病情评估，明确既往史及吞咽障碍发生的时机、频次、症状等，同时进行吞咽功能临床检查。第二，表达情感：耐心倾听患者及家属康复期望及对吞咽障碍的认知水平，并采用多元化的方式(文字、视频等)对其进行相关健康知识宣教，如吞咽障碍疾病原因、危险性、早期识别、预防并发症等，从而减少其对吞咽障碍的疑惑。第三，设立目标：管理团队协同患者及家属共同参与并制订计划，例如如何选取适宜的进食方式、如何选择合适的吞咽功能训练方式及时间等。第四，制订计划：三者共同根据患者自身病情及耐受情况制订计划，包括口腔运动训练方式(进行口唇、颊肌、舌等运动训练)、口腔感觉训练(使用气脉冲、冰酸、电动棒等进行口腔感觉刺激)、气道保护方法(门德尔松手法、声门上吞咽法等)、口腔清理方法(以口腔无异味、无痰痂为宜)、进食方式(管饲、间歇管饲、经口进食等)。第五，实施方案：住院期间，予以临床指导，出院后，可通过手机微信等方式进行技术指导，需落实患者及家属对疾病常规知识的掌握以及家庭赋权的吞咽管理方案的实施，若有疑问可及时通过微信语音、视频等功能向管理团队人员咨询；照顾者需拍摄患者1 min以上的进食、运动训练等视频，团队成员根据视频进行分析指导，做好老年脑卒中吞咽障碍患者的延续护理。第六，评价结果：每周需评价患者进食情况、康复训练完成度，积极解决困难，及时完善吞咽障碍管理方案，适时调整训练量和难度。两组患者均干预1 个月。

1.4 观察指标和评价标准

1.4.1 患者吞咽功能与生活质量

干预前及干预1 个月后采用标准吞咽功能评价量表(SSA)[5]评估两组患者吞咽功能，该量表分值范围为18～46 分。分值越高表明吞咽功能越低。采用吞咽障碍患者生活质量量表(EDQOL)[6]评估两组患者生活质量，该量表得分范围为25～125分。得分越高，生活质量越差。

1.4.2 照顾者负担与能力

干预前及干预1 个月后采用照顾负担量表(ZBI)[7]评估两组照顾者照顾负担情况，该量表分值为0～88 分。分值越高表明负担越重。采用照顾者照顾能力量表(FCTI)[8]评估两组照顾者照顾能力，该量表分值为0～50 分。分值越高表明照顾者能力越差。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者吞咽功能与生活质量对比

干预1 个月后，观察组患者SSA和EDQOL评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组患者吞咽功能与生活质量比较单位：分

2.2 两组照顾者负担与能力对比

干预1个月后，观察组照顾者ZBI和FCTI评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组照顾者负担与能力比较单位：分

3 讨 论

目前，老年脑卒中患者临床吞咽障碍管理以常规功能训练及健康教育为主，主要通过康复专科护士对其进行口唇练习、舌运动、冰酸刺激等吞咽训练，并于出院时进行健康教育以促进患者吞咽功能恢复[9]。但老年脑卒中患者由于年龄、特有的生活方式等因素，单一的健康宣教往往无法得到患者的理解和配合，且由于老年脑卒中患者自理能力下降，其吞咽功能恢复程度大部分取决于照顾者照顾能力，而常规护理对此干预较少，效果欠佳[10]。康复专科护士主导的家庭赋权理论从家庭角度出发，由患者及家属进行自我管理，而康复专科护士为患者及家属提供信息、技术等护理支持，激发和调动其内在力量，增强康复训练的信心，有助于促进老年脑卒中吞咽障碍患者康复。

在本研究中，干预1 个月后，观察组患者SSA和EDQOL评分均低于对照组(P<0.05)，说明该方案有助于改善老年脑卒中吞咽障碍患者的吞咽功能，提高生活质量。可能的原因是在康复专科护士主导的家庭赋权理论吞咽障碍管理方案中，团队人员鼓励患者及家属共同参与制订适合自身的康复方案，不仅可以使患者及家属系统学习吞咽障碍的管理知识，了解自身身体状况，还注重个体的体验与需求，给予患者及家属充分的尊重，鼓励其积极参与治疗，从而满足患者及家属信息支持与安全的需求，激发其治疗疾病的信心及潜力，提高执行力，促进吞咽障碍管理方案的有效实施，进而改善吞咽功能[11]。同时该方案充分利用微信工具，将护理模式延续到日常生活中，全方位保障患者摄食安全，再结合合适的进食方式及专业吞咽功能训练，减少不良摄食行为的发生，改善患者吞咽肌群的力量、协调性，从而改善吞咽功能，提高生活质量。

在本研究中，干预1 个月后，观察组照顾者ZBI和FCTI评分低于对照组(P<0.05)，说明该方案有助于降低老年脑卒中吞咽障碍患者照顾者的照顾负担，提高照顾能力。可能的原因是老年脑卒中吞咽障碍患者的主要照顾者由于缺乏疾病知识、照护无措、担心照顾不当、经济和照顾的双重压力等因素，常产生严重的照顾负担，影响照顾能力。而康复专科护士主导的家庭赋权理论吞咽障碍管理方案中使主要照顾者从被动接受照顾患者转变为患者健康管理的主动参与者，通过了解患者及照顾者的康复期望及对吞咽障碍的认知水平，并以多元化的方式进行健康知识宣教，不断提高其对脑卒中吞咽障碍相关疾病知识的了解，减轻照护无措感，并通过制订计划、实施方案、评价结果等步骤，结合患者完成照护计划并给予阶段性反馈，使主要照顾者不仅可以明确计划完成度，还可以与医护人员共同总结经验，加强克服困难的应对技巧，掌握成功规律[12]，促使其积极主动参与实施老年脑卒中吞咽障碍患者的吞咽障碍管理方案，从而增强主要照顾者的照顾能力。