腹腔镜在脑室腹腔分流术中的临床应用效果

王志威，贾英涛，韩杰林，胡建忠

(太原市人民医院，山西 太原 030001)

脑积水多见于各种原因导致的颅脑损伤或颅内肿物占位[1]，使脑脊液吸收循环受阻或分泌过多而致脑室系统进行性扩张或(和)蛛网膜下腔扩张[2]。常伴有头痛、下肢乏力、步态不稳、小便失禁、共济失调、反应迟钝等症状[3]，多需手术治疗。近年来我院神经外科与普外科协作，把腹腔镜技术的优势运用到传统的脑室腹腔分流术中，取得了显著疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析我院2018年6月—2021年6月手术治疗的46 例脑积水患者，根据入院顺序分组，单数患者为常规组，双数患者为腹腔镜组，每组23 例。腹腔镜组男11 例，女12 例，年龄(59.00±9.88) 岁。常规组男13 例，女10 例，年龄(60.35±9.14) 岁。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：患者的头部CT或MRI检查提示脑室系统扩大，脑室周围间质水肿；多伴有头痛、认知障碍、步态障碍、小便失禁、共济失调、反应迟钝等症状，经腰椎穿刺脑脊液释放试验或腰大池引流实验上述症状改善的患者。排除标准：重要脏器功能不全不能耐受手术、严重血液系统疾病、颅内及腹腔感染等。

1.3 手术方法

所有患者均选择全身麻醉，取平卧位，消毒铺无菌手术巾。先由神经外科医师在头颅侧开始手术操作，头颅脑室穿刺成功后固定脑室引流管及引流阀，沿同侧颈-胸-上腹皮下隧道置入远端引流管后，常规组行腹部传统开腹手术，腹腔内置入远端引流管；腹腔镜组由普外科医生在腹腔镜辅助下完成腹腔内置入远端引流管。分流装置均选用美敦力公司的42866 Strata Ⅱ 可调压阀及附件。

1.3.1 常规组

自腹正中剑突下5 cm处切开皮肤，长度约5 cm。逐层切开腹壁，进入腹腔。按压头部引流阀，确定分流管末端脑脊液引流通畅，腹壁拉钩拉开切口，用长镊子将远端引流管置入腹腔内，长度约20 cm，逐层缝合腹膜、肌层、浅筋膜及皮肤。

1.3.2 腹腔镜组

于剑突下5 cm处横行切开皮肤，长度0.5～1.0cm(见图1A点)，自切口处皮下引出由颈胸腹皮下隧道导引的脑室腹腔远端引流管，于脐旁用气腹针穿刺，有突破感后向腹腔内充二氧化碳气体，气腹压力设为12 mmHg (1 mmHg≈0.133 kPa)。腹部膨隆后，用5 mm Trocar进行穿刺，建立通道。置入腹腔镜镜头作为观察孔(见图1C点)，探查腹盆腔后，于左侧锁骨中线平脐处，用 5 mm Trocar穿刺置入腹腔镜操作钳作为操作孔(见图1B点)。然后用1个 5 mm Trocar于剑突下远端引流管皮下引出口处(见图1A点)穿刺建立腹腔通道，把脑室腹腔远端引流管置入腹腔内，在腹腔镜直视下用腹腔镜操作钳把引流管完全置入腹腔内，长度约20 cm，挤压头部引流阀，用腹腔镜直视检查远端引流管引流通畅后(见图2a)，将引流管置于肝脏膈面(见图2b和2c)，取出腹腔镜器械，检查一次性器械无误，术毕缝合伤口，结束手术。术后两组均入住神经外科监护室治疗，给予24 h预防抗生素治疗。

A点为剑突下腹腔引流管皮下切口；B点为左侧锁骨中线平脐操作孔；C点为脐旁腹腔镜观察孔

(a)：腹腔镜下检查远端分流管末端脑脊液引流通畅；(b)：腹腔镜操作钳抓取分流管牵引入肝脏膈面；(c)：分流管置于肝脏膈面

1.4 观察指标

比较两组患者的手术时间及远端分流管堵塞、腹腔脏器损伤、腹部切口感染等并发症发生率。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 手术时间

腹腔镜组手术时间为(54.91±7.10) min，短于传统组的(102.57±9.30) min，差异有统计学意义(t=-19.520，P<0.001)。

2.2 并发症发生率

腹腔镜组患者的腹部切口感染、腹腔脏器损伤以及远端分流管堵塞等并发症发生率低于常规组，差异有统计学意义(χ2=5.447，P<0.05)(见表1)。

表1 两组患者术后并发症发生率比较单位：例(%)

3 讨 论

随着医疗技术的进步，医疗设备的创新，微创手术治疗的优势越来越受到医者和患者的认可。以电子镜像代替肉眼直视，以微小精细器械代替传统手术刀，力求以最小的切口和最少的组织损伤完成诊断和治疗。目前腹腔镜的技术和设备已经非常成熟，具备以下几个优点：手术切口小，出血少，对患者造成的创伤比较小；患者术后疼痛轻，瘢痕细微或无瘢痕；利于患者伤口愈合和身体各器官系统功能恢复，术后并发症比较少；腹腔镜分辨率高，直视下操作，更有利于手术的进行和重要脏器血管的保护，进而达到人性化治疗的目的[4]。脑室腹腔分流术是脑积水治疗的首选方案，回顾性分析大多数失败手术病例发现，远端分流管堵塞是最常见的原因，多见于大网膜包裹、引流管漂移及肠瘘[5]。在腹腔镜的直视下进行手术操作，手术时间短，术中可以清晰地观察到腹腔内和引流管通畅情况，将分流管末端准确地置于肝膈间隙[6]，有效避免了传统手术将分流管盲目置入腹腔内造成腹腔脏器损伤的情况。分流管可固定在肝圆韧带，避免了分流管末端对大网膜刺激而产生被包裹堵管的情况[7]；腹腔内分流管也不易发生扭曲甚至移位，有效提高了手术成功率[8]。神经外科医生腹部解剖手术熟练程度对分流手术的成功起到至关重要的作用。本次常规组有1 例腹部切口感染的病例，就是逐层缝合腹部切口时，缝合针线扎破引流管，造成腹部术后切口反复皮下积液，伤口感染不愈合。

综上综述，现代医疗技术和设备的不断创新，必然引导传统手术方式的革新。腹腔镜辅助下的脑室腹腔分流术，疗效显著，患者痛苦少，住院时间短，手术成功率高。虽需要相关科室共同合作，但可积极推进多学科合作，发挥各自所长，共同致力于服务患者，也是我们鼓励推荐的。同时还可在合作和磨合中不断寻求和创新更理想的手术方式，例如近年来兴起的腰大池腹腔分流术式，无需穿刺脑组织，因此继发癫痫与颅内出血的风险降低。本团队也曾进行个例观察，但目前来说其临床适用范围相比脑室分流术仍相对较窄，对于老年人正常压力的交通性脑积水有一定的优势，而对于其他原因导致的脑积水其治疗效果尚缺乏更多的临床研究数据，仍需进一步临床观察及探讨。