抓住“黄金窗口期”，显著改善类风湿关节炎的预后

2022-10-11黄清春广东省中医院风湿病科主任主任医师

祝您健康 2022年10期

黄清春广东省中医院风湿病科主任，主任医师

● 认识类风湿关节炎

类风湿关节炎是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的慢性进行性自身免疫性疾病，以关节滑膜炎为主要病变，除了关节肿胀、疼痛、畸形以及残疾，还可并发多部位病变，包括肺部疾病、心血管疾病、皮肤溃疡及肿瘤等。病因与发病机制较为复杂，与遗传、环境、性激素及神经精神状态等因素密切相关，在任何年龄均可发生，30—50 岁的女性高发。

中医认为，类风湿关节炎属中医“痹症”范围，多为风、寒、湿、热之邪杂合侵犯人体经络,造成经脉痹阻而发病。邪侵日久，寒湿凝聚生痰；痹久正虚，气虚则无力鼓动，邪不得散，血不得行，津不得布，津血停留，则为痰为瘀，痹久必有痰湿败血瘀滞经络。痰瘀交阻，所以痹证反复发作。由于痹证的病因多样，病机复杂，在其发展过程中，因邪、痰、瘀互结致“不通”与“不荣”并见。因此治疗方法上在祛风利湿的同时，应注意活血通络，补益肝肾，扶正固本，达到标本兼治的目的。

流行病学调查显示，2021 年中国大陆地区类风湿关节炎的患病率为0.42%，总患病人数约500 万，女性患病率约3 倍于男性。随着病程的延长，类风湿关节炎患者残疾及功能受限的发生率逐年升高，病程大于10 年的类风湿关节炎患者，有近一半出现残疾状况，因此造成身体机能、生命质量和社会参与度下降，也给患者家庭和社会带来巨大的经济负担。

● 一字之差大不同

提起类风湿关节炎，很多人都会产生疑惑，这是风湿性关节炎的一种吗？风湿性关节炎、类风湿关节炎虽说只差一字，但却是两种完全不同的疾病。

类风湿关节炎，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病，侵犯多个关节，常以手、足小关节起病，可以导致关节畸形及功能丧失。风湿性关节炎是一种常见的急性或慢性结缔组织炎症。临床以关节和肌肉游走性酸楚、红肿、疼痛为特征。

病因上，风湿性关节炎是链球菌感染所引起的，链球菌感染后可引起患者机体产生自身免疫反应，引起风湿热，攻击自己的关节。而类风湿关节炎具体病因不明，与遗传、环境、生活等因素密切相关。

临床症状上，类风湿关节炎主要影响四肢小关节，如手上的近端指间关节、掌指关节及腕关节，而且经常是对称性多个关节出现肿痛。风湿性关节炎发病前，大多数患者有咽痛、发热的症状，主要表现为大关节游走性肿痛，一般以膝和踝关节最为常见，其次为肘、肩关节。风湿性关节炎较为容易治疗，不易导致关节变形。

治疗方法上，风湿性关节炎疼痛治疗原则是早期诊断和联合用药。彻底消除链球菌感染是风湿性疼痛治疗的首要目标，其次是缓解关节疼痛的症状。类风湿关节炎治疗则是以防止关节破坏，保护关节功能，最大限度提高患者的生活质量为目标。常见的治疗药物有非甾体抗炎药、改善症状抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂等，患者不能随意用药且过多使用激素类药物，要多使用改善症状抗风湿药。

● 出现症状早重视

类风湿关节炎患者最常见的症状就是关节疼痛和肿胀，但又有着不同的疾病病程和表现形式。大多数类风湿关节炎的患者病情处于“发作—缓解—发作—缓解”的过程中，在此过程中如若不进行干预，病情会持续加重；部分患者病情始终得不到缓解，可能处于持续加重的过程；还有部分患者病情表现隐匿，症状轻微，或者可能突然暴发严重的关节肿胀、疼痛，但是在此之后很多年都不会发作。

类风湿关节炎患者初期可能只是手指各个小关节隐痛不适，接着出现早晨起床手发僵（称为“晨僵”），活动后晨僵不能明显缓解，手的关节疼痛、肿胀，随着疾病发展，晨僵时间持续增长，手关节出现变形。受累关节往往以夜间、晨起或关节启动时为著，急性发作时，关节普遍肿胀，疾病晚期常出现“天鹅颈”“纽扣花”样畸形。

除了常见于关节处的不适症状，类风湿关节炎患者还会出现皮肤、心血管等处的问题，如皮下结节而无环形红斑。皮下结节多见于关节突起部及经常受压处，质韧如橡皮，无明显压痛，存在时间较长。除此之外，类风湿关节炎患者常伴发贫血，出现身体疲劳症状；因为血液中携带氧气的血红蛋白数量下降，类风湿关节炎还会引起肺纤维化。类风湿关节炎还会导致颈椎不适，造成颈椎疼痛、颈椎的半脱位，引起下颌关节的肿痛、压痛等不适症状。

● 正规治疗事半功倍

类风湿关节炎目前尚无根治方法，但是随着现代医学的不断进步，药物的更新，理念的发展，类风湿关节炎现在已经处于“可治可控”的阶段。大部分类风湿关节炎患者都会伴有关节的肿痛感，导致行动不便，严重影响了日常生活。深受折磨的患者都希望疼痛症状能够得到快速有效的控制，于是病急乱投医的现象便时常发生。若关节肿痛得到缓解时，患者便不再留意自己的病情，等到下次病痛发作时又去使用“特效药”，久而久之便破坏了关节，导致关节畸形。类风湿关节炎导致的关节畸形和破坏基本是不可逆的，患者应该接受早期的正规治疗。

一般情况下，大部分类风湿关节炎患者经正规系统治疗后病情可以得到较好的控制，但仍有30%—40%的患者治疗效果不理想，而这部分患者在医学上被称为“难治性类风湿关节炎患者”。难治性类风湿关节炎形成的原因有很多，与患者最密切相关的因素是早期失治和患者依从性差。所谓“失治”，就是在类风湿关节炎早期，由于治疗干预不及时，或者治疗方案不规范、不系统，导致病情得不到有效的控制而持续进展。

多种循证医学证据表明，中药或中药制剂联合传统抗风湿药、激素或生物制剂，能有效缓解难治性类风湿关节炎的症状，同时也能减轻西药毒副作用。广东省中医药风湿科团队在临床上将多种中成药联合使用，达到了多环节、多靶点控制病情目的，最大限度地减轻患者痛苦，提高了生活质量。

在药物治疗基础上，针对受累关节，可以实施具有中医药特色的外治疗法，如采用艾灸、温针、中药外敷、中药离子导入、中药熏蒸、超氧治疗、免疫三氧大自血、臭氧局部注射、关节腔内注射、小针刀、微创针镜手术治疗等方法，达到表里同治、缩短病程、提高疗效的目的。临床常用的丹参注射液、正清痛风宁注射液等对肿胀关节腔进行局部注射或者局部离子导入可有效缓解局部的炎症反应，恢复关节的功能。

● 抓住“黄金窗口期”

目前，国际上公认的治疗类风湿关节炎的主要原则为早期治疗、联合用药、个体化治疗，目的是尽快缓解症状、控制病情进展、阻止不可逆的骨侵蚀，尽可能地保护关节及肌肉功能，改善患者的生活质量。研究发现，类风湿关节炎滑膜炎在最初1—2 年进展很快，50%的关节软骨及骨破坏在此期发生。此时尚未发生骨侵蚀及破坏，控制好炎症即可恢复关节功能，且复发风险低。而当疾病进入到晚期时，关节结构已经被破坏，再想恢复关节功能难如登天。同时，有研究发现，早期治疗的患者可以减少对药物的依赖，更快地减停药物。因此，早期进行干预的收益远远大于晚期，关节破坏发生前，即早期阶段是治疗类风湿关节炎的“黄金窗口期”。

早期治疗类风湿关节炎不仅能诱导较高的缓解率，还能阻断或减轻关节骨质破坏，阻止内脏受累及残疾的发生，尽可能地帮助患者实现疾病缓解，避免不可逆损伤的发生，改善患者长期预后。理想情况下，在症状出现后不到3—6个月开始治疗，可以显著提高疾病缓解的成功率、减少关节损伤和残疾。

● 加强锻炼缓解疼痛

在类风湿性关节炎发病时，患者多出现关节疼痛而拒绝运动。其实适当的运动可以有效地缓解疼痛。类风湿关节炎急性炎症期以伸展运动为主，慢性缓解期可进行增强肌力运动。

急性炎症期患者一般需要卧床休息，但也需要进行一些适当运动。患者可采取卧位、坐位或靠坐在床头，在肢体不负重的情况下活动四肢，做肘膝关节屈伸、指腕关节舒展和屈曲等动作，每天宜多次进行。另外当患侧肢体炎症明显、疼痛剧烈，需完全制动休息时，可通过活动健侧肢体，引起肌肉收缩的节段性交叉效应，从而对患肢产生类似的运动刺激。

慢性缓解期患者可以选择轻到中等强度的运动锻炼方式，如散步、游泳、跳舞等，适当运动不仅可改善患者的关节功能、提高生活质量，还有助于缓解疲劳感。但要注意的是，像跑步、打球等高强度运动，类风湿关节炎患者是不建议去做的。

轻到中等强度的运动锻炼方式还有很多种，可以选择锻炼关节活动能力、关节柔韧性、整体协调性等。可选的运动方式主要分为3 种：柔韧性锻炼，包括瑜伽、水上运动等；整体锻炼，比如太极、八段锦这些运动；力量锻炼，如自重或负重运动等。

在运动过程中，应注意运动的力度，运动不宜太过激烈，如瑜伽等柔韧性锻炼的力度，应以局部有轻微的拉伸感，但无疼痛感为准。开始运动时可出现轻微疼痛，但疼痛剧烈或持续时间大于2 小时，则需要考虑改变运动方式。

● 饮食禁忌要谨记

饮食对类风湿关节炎患者的体质、症状、病情也有一定影响，如较多反式脂肪食物与高盐、高糖的饮食习惯都可能会加重类风湿关节炎患者的炎症反应。

此外，类风湿关节炎患者的饮食、体质、病情也是息息相关的，如对于湿热偏重的患者若仍坚持肥甘厚腻的饮食习惯、会导致湿热愈重，气血筋脉痹阻，痛症更剧。

饮食调养得当可以调理类风湿关节炎患者的体质，甚至减轻关节疼痛症状，提高生存质量。而治疗类风湿关节炎，更需要结合食物的合理搭配来进行，饮食上若有差错，将导致病情更加严重或病情反复。在饮食方面，要注意清淡饮食，可多吃高蛋白、高热量、易消化、新鲜的食物，同时讲究饮食的合理搭配。少吃或不吃刺激性、生冷、油腻的食物。要想减轻疾病的困扰，这几个饮食禁忌一定要牢记。