臭氧水联合负压封闭引流装置治疗wagner 3～4期糖尿病足溃疡的临床疗效分析

毛幸，刘丰，吴凌峰，蓝益南，江洵，刘舜平，李健，蔡晓斌，黄晖辉

糖尿病足溃疡是糖尿病常见并发症之一，其致残率高，医疗负担大，严重影响患者生活质量。引起糖尿病足溃疡的主要原因是神经源性溃疡和血管源性溃疡，其中神经源性溃疡是最主要原因，痛觉、触觉的丧失导致糖尿病足溃疡的发生及加重[1]。临床上，有30%～80%的糖尿病患者会发展为糖尿病足，而糖尿病足患者中又有30%～70%会发展为足部的软组织脓肿感染坏死，后果严重。虽然如今的医疗技术不断发展，但对于糖尿病足溃疡的治疗仍存在难点和痛点[2]。研究显示，臭氧具有良好的抗氧化性和抗菌作用，目前已被用于治疗各种疾病，其中就涉及到了治疗耐药菌的慢性感染、慢性溃疡的修复[3]。本研究收集了wanger 3～4期糖尿病足溃疡患者50例，均采用臭氧水联合封闭负压引流装置（VSD）治疗，取得较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年1月至2020年12月浙江大学丽水医院收治的糖尿病足患者50例。纳入标准：（1）年龄18～75岁；（2）wagner分期[1]在3～4期；（3）CTA检查无下肢血管闭塞；（4）依从性良好。排除标准：（1）年龄＜18岁，＞75岁；（2）排除足部弥漫性感染创面；（3）存在下肢血管闭塞的需行血管再通手术；（4）依从性较差；（5）重要脏器功能衰竭。50例中男33例，女17例；平均年龄（58.7±11.7）岁；wagner分期3期38例，4期12例；糖尿病病史平均（13.75±8.26）年；创面溃疡大小2～60 cm2，平均（9.86±15.39）cm2。其中2例发病前有明确足底外伤病史，其余均无外伤史。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 入院予以排除手术禁忌后，首次清创均安排在手术室进行，清创后予安装臭氧水联合封闭负压装置的持续灌洗治疗。所有患者术前按照“三短一长”的胰岛素治疗方案控制血糖，在血糖控制在7～11nmol/L后方可进行清创手术治疗，治疗前查影像学资料，包括X线、CT、MRI检查，明确足部感染的范围及骨感染的情况。留取创面渗出物及坏死组织培养和药敏试验。自备臭氧水装置：将500 ml的袋装0.9%氯化钠溶液抽出100 ml，为注入臭氧留出空间，再用注射器抽取浓度为25%的臭氧100ml注入其中。

1.2.2 治疗过程 采用腰麻或者患肢神经阻滞麻醉后，予彻底清创，切除感染及坏死组织及骨，打开筋膜间隙清创，彻底清创后用双氧水、碘伏、0.9%氯化钠溶液反复冲洗创面，然后松肢体近心端的止血带，彻底创面止血，缝合皮肤，外露创面用创面负压敷料覆盖，进入端接自备的臭氧水，出口端接负压吸引，检查气密性良好后敷料包扎，结束手术。

1.2.3 术后处理 回病房后，对症消肿、止痛、改善循环、补液治疗，并且根据药敏试验予以敏感抗生素抗感染。臭氧加0.9%氯化钠溶液快速冲洗NPWT覆盖的创面，4次/d。臭氧水冲洗必须快速，500 ml液体必须30 min内冲洗完毕。第4天床更换VSD，第9天拆除VSD后予以换药处理，不再使用臭氧水冲洗治疗，以免肉芽生长过度，影响上皮化。对于创面缺损较大的患者最后采用薄层皮肤移植的方法修复创面。

1.3 观察指标 运用网格估算法记录术后即刻的伤口大小。记录第4、9、14及21天创面大小、渗出物性状、肉芽生长情况、创缘上皮化情况及创面细菌情况。创面大小的测量：用无菌敷料按照创面剪出模型，再测量创面最大长径与最大宽径，根据模型计算出创面大小。渗出物性状：观察创面渗出情况，血性渗出即表明是浆液性渗出，同时挤压创面周围，观察有无脓性渗出。肉芽生长情况：观察创面红色肉芽生长情况，新鲜肉芽触碰易点状出血，记录肉芽全覆盖的时间。创缘上皮化情况：观察创缘上皮化情况，上皮化的边缘会有一定的斜坡，记录创面周围开始收缩创面的时间。

2 结果

所有患者创面均愈合良好，创面平均面积及最大径变化见表1。50例患者中有45例患者在清创术后首次拆除VSD时表现为浆液性渗出，仅有5例患者表现为脓性渗出，但是挤压创面周围未见明显脓液流出。在经过几次的持续冲洗引流后，脓性渗出渐消失，取代为新鲜的浆液性渗出。所有创面最后均可以肉芽全覆盖，其中45例在第二次更换VSD后基本肉芽生长良好，即第9天时就可达到肉芽全覆盖，同时创面开始收缩，周围皮肤出现上皮化。另外5例因仍有脓性渗出，所以在床边再次行臭氧水灌洗治疗。所有患者在最后细菌培养时都能达到创面无菌，45例患者在第9天的分泌物培养中就未检测出细菌，另外5例依然能检测出革兰阴性杆菌感染，分别再经过1～2次的冲洗治疗后才转阴。经典病例见图1。

图1 经典病例图

表1 术后各时段创面平均面积及最大径变化

3 讨论

糖尿病足溃疡对糖尿病患者带来了重大的心理负担及经济负担，面对日渐增多的糖尿病足溃疡患者，规范、有效的治疗措施势在必行。并且已有很多的研究证明了臭氧治疗糖尿病足确切疗效[3]。

通过臭氧水治疗创面是安全的，臭氧通过与细胞膜的磷脂双分子层反应，刺激细胞产生第二信使，然后激活细胞的化学和免疫反应，介导酶的产生及释放，促进创面溃疡愈合及发挥抗菌作用[4]。臭氧还可作为免疫系统的增强剂，在血液中作用单核细胞和T淋巴细胞，促进细胞因子的合成及释放，增强免疫系统功能[5]。且臭氧不是药物，少剂量的臭氧在机体内不会引起一些副作用，不会产生过敏反应，目前也没有与其他药物会产生协同或拮抗作用的报道，安全性及可靠性有保障。有研究显示臭氧气体直接接触创面可促进创面的愈合[2]，但是制备过程相对繁琐，且臭氧浓度的测定、丢失较难测定。针对上述情况，笔者进行了改良，将臭氧直接溶于0.9%氯化钠溶液中，然后以VSD作为中间载体介质，将臭氧水直接接触创面，使臭氧与创面充分接触。这样操作会更加安全，同时持续冲洗还可以起到以下几点作用：（1）可以控制冲洗的速度，使臭氧充分作用创面，起到促进愈合及抗菌作用；（2）臭氧水可降低渗出物的黏性，可以将携带细菌的渗出物或分泌物一并负压吸走；（3）加速创面的血流速度，促进新生毛细血管，肉芽生长；（4）0.9%氯化钠溶液湿性环境下本就更易促进肉芽的快速的生长及创面的愈合[6]。本研究结果显示在第二次使用VSD持续臭氧水治疗后肉芽基本布满全创面，全部表现为浆液性渗出，创面周围皮肤开始上皮化，证实了上述优点。

本研究结果显示，臭氧水治疗创面不仅安全、而且有效性得到验证。臭氧水联合负压封闭装置治疗糖尿足溃疡明显促进了创面的愈合，肉芽的生长与上皮化的加速。肉芽生长之所以加速与创面的无菌化密不可分，本组第9天创面细菌的阴性率就可以达到90%。有研究显示臭氧对于细菌的清除有显著疗效，特别是针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和革兰阴性菌[7]，接受臭氧治疗的慢性溃疡创面在第4天MRSA检出率转阴，铜绿假单胞菌在第8天检出率转阴。研究显示臭氧水对MRSA的1 min清除率为100%[8]，可见臭氧针对创面的强效抗菌作用。臭氧不仅对细菌的作用强，对真菌也有较强的杀灭作用，Ali[9]研究发现臭氧在糖尿病足溃疡中的抗真菌作用，能够有效的降低白色念珠菌、黄曲霉菌的活性，抑制其毒素的产生。创面的无菌化使得创面肉芽的迅速生长，为后期修复创面提高了良好的血管床。

糖尿病足溃疡在临床中多见，治疗难度大，在以往多数患者甚至需多次清创手术才能使创面清洁。运用臭氧水持续灌洗无需多次清创，且更换VSD的时候只需在床边更换。因为患者足部感觉缺失，创面更换VSD时并不会有较大的疼痛不适感。值得一提的是糖尿病足溃疡往往是糖尿病晚期出现的并发症，这类患者合并症也较多，一般已出现糖尿病肾病，甚至已开始血液透析，所以需要用尽量简单的方式来为患者治疗，因此臭氧水持续灌洗可以较好满足患者的需求。

臭氧水治疗创面安全、有效，较传统治疗方案优势明显，缩短了住院时间，减少了患者及政府的医疗支出，降低手术治疗风险，基本只需要经过第1次手术清创就可达到效果。但是也存在其局限性，本文仅仅将治疗停留在溃疡的修复阶段，无法解决足部感觉的缺失，一些小的创伤会导致足部溃疡的再发，再次给患者带来巨大负担。所以早期治疗糖尿病，控制血糖，对保护足部至关重要。