经阴道三维超声在宫腔粘连筛查中的应用价值

刘卓，胡芯端，应金巧

宫腔粘连（IUA）是一种常见妇科疾病，又称阿什曼综合征，多因刮宫或其他子宫手术操作不当导致宫腔内膜受损，进而形成疤痕、产生粘连，也可因患者自身性激素水平偏低导致内膜增生不足，受损而产生粘连[1]。研究指出，IUA对患者生殖方面有较大的影响，如异位妊娠、流产或不孕等[2]，并且IUA患者手术疗效随着病情严重程度的增加呈降低趋势[3]。因此，如何在IUA早期或粘连程度较小的时期进行有效诊断具有重要的临床意义。目前，可采用宫腔镜检查、经阴道超声检查、子宫声学造影和高频微型探头宫腔内超声等方式对进行诊断。宫腔镜检查灵敏度较高，但可能因操作不当对患者宫腔内膜造成二次创伤，引起并发症或加重IUA粘连程度[4]。而经阴道超声是一种操作简单的非侵入性检查技术，能有效降低受检患者宫腔内膜感染或受创风险。研究初步发现在经阴道二维超声（2D-TVS）检查的基础上进行经阴道三维超声（3D-TVS）检查，能提高阴道超声检查的灵敏度、特异度，通过比较二者受试者工作特征曲线曲下面积发现3D-TVS具有更好的诊断价值[5]。因此本研究在上述研究基础上，进一步探讨3D-TVS在IUA不同粘连程度中的诊断价值，为临床提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集浙江省永康市妇幼保健院2020年1月至2021年10月收治的疑似IUA患者80例。纳入标准：（1）符合《宫腔粘连临床诊疗中国专家共识》中对IUA诊断标准，并根据临床特征（典型月经异常、周期性腹痛）初步诊断为IUA[6]；（2）检查时经期干净3～7 d且尚未同房。排除标准：（1）有先天生殖畸形和其他妇科疾病，如宫颈炎、宫颈癌等；（2）有严重心肺肝肾等器官组织功能障碍；（3）有精神疾病或其他沟通障碍；（4）依从性极差或无法进行阴道超声检查；（5）中途放弃诊断。

1.2 方法 使用GE Voluson E8彩色超声诊断仪，经腔内RIC5-9-D探头，进行阴道超声检查。先对患者行2D-TVS检查：取呈截石位，检查者在超声扫描探头上放置安全套，涂抹耦合剂后将探头置于患者阴道，对其子宫情况进行初步扫描，观察子宫和双侧卵巢大小，以及是否有其他宫腔病变，获取宫腔纵切面声像；再行3D-TVS检查：设置3D-TVS参数（探头频率5.0～6.5MHz，扫查角度120°），根据二维获取图像将三维取样框调节至适当角度，其范围包含整个内膜，其边框与内膜平行，扫查患者阴道后穹隆和宫颈等部位，观察宫腔位置、形态、回声和内膜情况，以及有无血流、三线征和病变等；患者屏气，启动三维数据采集系统，采集三维数据，进行重建三维，采集子宫及其内膜相关数据，并调整三轴，采集清晰子宫横断面、矢状面、冠状面像图，将所有数据传至超声诊断仪自带工作站。最后对所有患者进行宫腔镜检查，由2名超声科资深医师分别对两组患者超声和宫腔镜检查结果进行鉴定，出现诊断歧义将由第3名超声科资深医师进行最后诊断。

1.3 诊断标准[7]2D-TVS：IUA图像表现为子宫内膜回声不均匀，内膜局部回声连续性中断，宫腔积液或无明显异常改变。

3D-TVS：IUA图像表现为子宫内膜线不规则，回声不均匀，内膜厚薄不均，最厚处＜0.5 cm；内膜回声显示不清，边缘粗糙，内可见部分扭曲的线样强回声，宫内膜周边或内部可见多处不规则低回声区或低回声带（前后壁肌层粘连），使子宫内膜回声连续性中断，内膜与肌层回声分界不清；宫腔形态：可不规则或减小；宫腔及宫颈管分离积液，该类患者为子宫峡部和宫颈外口处内膜分别粘连而使经血外流受阻，导致宫腔有不同程度积液。

1.4 观察指标 以宫腔镜检查为“金标准”，比较2D-TVS和3D-TVS对IUA粘连程度的诊断效果。将其诊断结果分为阳性（轻度粘连、中度粘连和重度粘连）和阴性。轻度粘连宫腔镜显示粘连范围＜25%宫腔、粘连带菲薄或纤细、宫腔上端和输卵管开口基本正常或粘连很轻，2D-TVS、3D-TVS显示为内膜厚度＞5mm、非连续区显示不均匀低回声、粘连范围＜25%宫腔、宫腔可见分离；中度粘连宫腔镜显示为粘连范围25%～75%宫腔、仅有粘连带形成、但无子宫壁粘连、宫腔上端和输卵管开口部分封闭，2D-TVS、3D-TVS显示为内膜厚度2～5 mm、非连续区显示不均匀低回声或低回声带、粘连范围25%～75%宫腔、宫腔可见散在分离；重度粘连宫腔镜显示为粘连范围＞75%宫腔、子宫壁粘连或粘连带肥厚、宫腔上端和输卵管开口闭锁，2DTVS、3D-TVS显示为内膜厚度＜2 mm、周围层肌不清、粘连范围＞75 %宫腔、范围超过宫颈长度75%；阴性宫腔镜显示为宫腔上端和输卵管开口正常、无粘连带，2D-TVS显示内膜回声均匀连续，3D-TVS显示为宫腔形态规则、边界清晰、呈倒三角状[8-9]。

根据宫腔镜检查结果，将患者依照粘连程度进行分组，使用3D-TVS测量各组患者超声图像，获得三维扫描容积模块的三维重建数据后，通过VOCAL技术进行三维重建，计算子宫内膜容积血流参数：子宫内膜厚度、宫腔容积、血流指数、和血管指数，其中血流指数反映血流信号容积比，血管指数反映血管内血流平均速度。

1.5 统计方法 采用SPSS 21.0进行数据处理与分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析（ANOVA），多重比较采用LSD或Tamhane’s T2，Bonferroni校正进行两两比较的多重比较校正，不符合正态分布的计量资料以（25，75）表示，组间比较采用Kruskal Wallis检验；计数资料采用配对2检验。一致性检验采用检验，≥0.75视为一致性较好。3D-TVS对IUA粘连程度的诊断价值采用受试者工作特征（ROC）曲线进行评估。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料80例患者年龄（35.6±4.8）岁，体质量指数（BMI）（21.49±1.07）kg/m2，病程（11.9±3.2）个月，月经周期（34.2±4.0）d、刮宫次数3（2，3）次、孕产次数3（2，4）次、宫腔治疗次数1（0，2）次。

2.2 阴道超声检查结果2D-TVS与宫腔镜检查结果差异有统计学意义（2≥3.806，＜0.05），3D-TVS与宫腔镜检查结果差异均无统计学意义（2≤0.228，＞0.05），3D-TVS一致性（=0.776）高于2D-TVS（=0.302），差异有统计学意义（＜0.05）。见表1。

表1 阴道超声检查结果比较

2.3 IUA不同程度患者一般资料、子宫及其内膜参数分析 分为轻度组（=10）、中度组（=37）、重度组（=24）和阴性组（=9），各组一般资料差异均无统计学意义（均＞0.05），IUA不同程度患者宫腔内膜厚度、容积、宫腔血流指数和血管指数差异均有统计学意义（均＜0.05）。见表2。

表2 各组一般资料、子宫及其内膜参数比较

2.4 3 D-TVS对IUA粘连程度的诊断价值3D-TVS对不同程度的粘连均具有诊断意义（＜0.05），轻度粘连和重度粘连较高（＞0.7），而中度粘连偏低（＜0.7）。见封三彩图4。

3 讨论

研究指出，宫腔镜可适用于诊断大部分疑似IUA患者，但仍有少数患者因身体状况不适用于此检查方法，且该方法可能造成后果严重的并发症，而3DTVS可在不暴露宫腔的前提下，在术前对患者宫腔情况进行初步扫描，帮助术者或医师更好的对疾病进行诊治[5]。周颖等[10]发现3D-TVS能对不同粘连程度IUA进行筛查鉴别，并能测量患者宫腔容积等指标，进而发现各项指标在不同粘连程度的IUA患者宫腔内有较大的差异，推测宫腔容积、厚度、血流指数等指标可作为IUA粘连程度诊断指标。研究指出，宫腔内膜低于正常范围时，IUA患者进行粘连切除术的预后情况不佳，不仅内膜功能恢复情况缓慢，甚至可能有较大复发风险[11]。宫腔容积也可以反映IUA粘连程度，其容积越小可能提示IUA患者粘连程度越高，推测可能是粘连限制内膜生长，从而限制宫腔容积[12]。而宫腔内膜生长受限，内膜区血流平均速度和血流信号容积百分比减少，即降低血流指数和血管指数水平[13]。因此，宫腔内膜厚度、宫腔容积、血流指数和血管指数可作为IUA不同粘连程度的诊断依据，其水平越低提示宫腔粘连程度越严重[14]。

本研究通过3D-TVS测量以上指标，结果显示不同严重程度宫腔粘连患者的宫腔内膜厚度、容积、宫腔血流指数和血管指数存在差异，且各指标测量值比较均为阴性组＞轻度组＞中度组＞重度组，提示宫腔粘连程度越严重，患者宫腔内膜厚度、宫腔容积、血流指数和血管指数也越低，这也进一步证实了3D-TVS对IUA不同粘连程度筛查诊断的良好性能。此外本研究还采用ROC曲线预测3D-TVS对IUA粘连程度的诊断价值，结果显示3D-TVS对不同程度的粘连均具有诊断意义（＜0.05），其中轻度粘连和重度粘连较高（＞0.7），而中度粘连偏低（＜0.7），这表明3D-TVS对轻度和重度宫腔粘连的诊断价值较高。同时，本研究通过2D-TVS和3DTVS分别对不同粘连程度的IUA患者进行初步筛查，发现3D-TVS漏诊情况低于2D-TVS。3D-TVS可通过调节角度和方位得到宫腔矢状、横断和冠状面声像图，将超声检查技术调整至立体空间水平，弥补2D-TVS在多维度方面的缺陷，从而更为清晰地观测宫腔声像图中异常组织和形态[15]。

3D-TVS操作便捷且对患者身体状况影响小，但与实际病理情况并未完全一致。研究指出，导致这一漏诊现象的原因可能与剖宫史、子宫拉伸和子宫过度前倾有关，导致2D-TVS声像图模糊，3D-TVS检查需要建立在2D-TVS检查基础上，进而干扰3D-TVS进一步检查结果；另一方面可能是IUA患者受检查时临近经期，性激素分泌较多从而改变子宫内膜厚度，出现假阴性现象[16-17]。因此，可进一步研究如何提高3D-TVS或多维超声在妇科疾病中的检出率、应用范围和应用深度等价值。同时，本研究发现3D-TVS对不同程度的IUA诊断效果不同，对中度IUA的诊断价值并不高，可能是研究样本存在偏差，导致中度IUA患者宫腔内膜厚度、容积、宫腔血流指数和血管指数特异性不明显，后续还需进一步扩大样本量进行研究。

综上所述，3D-TVS可在2D-TVS的基础上进一步提高IUV的诊断准确率，并能对不同粘连程度的IUA患者进行筛查鉴别，具有较好的临床应用价值。