脑卒中后残疾的危险因素预测模型研究

吴素平，刘小敏，吴月瑛，季美芬，陈飞扬

脑卒中好发于40岁以上人群，成为我国第一位死亡原因，具有发病率高、死亡率高及残疾率高等特点[1]。脑卒中存活者约70%存在不同程度残疾，重度残疾占比＞40%[2]。世卫组织预测2020年脑卒中将成为全球致残的第二大原因，其不可逆性特征及不良预后会引发患者精神疾病，增加卒中复发风险，给患者家庭及社会带来沉重经济负担[3]。文献报道指出影响脑卒中残疾的因素有社会人口学、疾病临床因素及心里社会因素等[4]。何宇迪等[5]指出脑卒中后残疾的影响因素涉及生物学因素、心理及行为等方面。本研究探究脑卒中后残疾的危险因素，建立危险因素预测模型并评估其预测价值，为合理康复方案的制定提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集浙江省丽水市各社区2019年1月至2021年6月166例脑卒中患者的临床资料。纳入标准：病历临床资料完整；符合全国第四届脑血管病会议制定的脑卒中诊断标准，且为首发脑卒中；年龄＞30岁；病程长于3个月。排除标准：合并非脑卒中所致身体残疾，其他严重疾病；存在认知功能障碍无法正常沟通交流；合并严重精神疾病；其他影响患者肢体运动功能的疾病（如心功能障碍、骨折或关节炎、截肢等）；全身性疾病；合并感染性疾病或其他急危重症。

1.2 方法

1.2.1 临床资料采集 应用统一编制的筛查表收集患者病历资料，筛查过程由经过严格培训的心内科或神经内科的医护人员及慢性病防控中心专业人员完成。筛查内容包含患者性别（男、女）、年龄（≥60岁、＜60岁）、脑卒中类型（缺血性、出血性）、吸烟史（每天吸卷烟1支以上，连续或累计6个月）、饮酒史（＞5年，男性饮酒量每天＞40 g、女性饮酒量每天达20 g或2周内有大量饮酒史）、婚姻状况（已婚、未婚或丧偶）、缺乏运动（每天运动时间短于30 min，每周运动时间少于5次）、高血压[收缩压≥140 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），舒 张压≥90 mmHg]、糖尿病（空腹血糖≥7.0 mmol/L，和/或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L）、肥胖（体质量指数≥28.0kg/m2）、有无复发（复发是指脑卒中首发24 h后出现新的神经功能损伤，损伤持续时间超过24 h）、发病时脑卒中神经功能缺损[美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）[6]评估患者神经功能缺损情况，评分0～42分，≤1分为无神经功能缺损，2～4分轻度神经功能缺损，5～15分为中度神经功能缺损，16～20分为中重度神经功能缺损，＞20分为重度神经功能缺损]、急性期治疗手段（溶栓及血管内治疗）。

1.2.2 脑卒中后残疾判断方法 应用改良Barthel指数量表（MBI）[7]评估，总评分≥95分提示无残疾，日常生活可自理；60～94分为轻度残疾，生活基本自理；40～60分为中度残疾，生活需帮助；20～40分为重度残疾，生活需较大帮助；＜20分为完全残疾，生活完全依赖。

1.3 分析指标（1）影响脑卒中后残疾的单因素分析；（2）影响脑卒中后残疾的多因素分析；（3）构建脑卒中后残疾的危险因素模型。

1.4 统计方法 采用SPSS 24.0统计学软件包处理研究数据，拟满足正态分布及方差齐性，计量数据采用均数±标准差描述，组间比较行独立样本t检验；计数数据采用例数（%）表示，组间比较采用2检验；危险因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响脑卒中后残疾的单因素分析脑卒中患者中并发残疾112例，占67.47%。残疾组年龄≥60岁、缺乏运动、高血压、合并糖尿病、肥胖、复发、接受康复治疗时间＜3个月、发病时脑卒中神经功能缺损为中重度和重度占比明显高于无残疾组（均P＜0.05），见表1。

表1 影响脑卒中后残疾的单因素分析 例（%）

2.2 影响脑卒中后残疾的多因素分析以脑卒中后患者是否发生残疾为应变量（是=1、否=0），以上述单因素分析中有明显差异指标为自变量进行赋值（年龄：≥60岁=1、＜60岁=0；缺乏运动：是=1、否=0；高血压：是=1、否=0；合并糖尿病：是=1、否=0；肥胖：是=1、否=0；复发：有=1、无=0；接受康复治疗时间：＜3个月=1、≥3个月=0；发病时脑卒中神经功能缺损程度：中重度和重度=1、其他分类=0），经Logistic回归分析提示年龄≥60岁、缺乏运动、合并糖尿病、肥胖、复发、接受康复治疗时间＜3个月、发病时脑卒中神经功能缺损程度为中重度及以上是脑卒中后残疾的影响因素（均P＜0.05），见表2。

表2 影响脑卒中后残疾的二元Logistic回归分析

2.3 脑卒中后残疾的危险因素Logistic模型构建 根据Logistic回归分析结果构建脑卒中后残疾的的预测模型，预测模型公式=20.297－0.627×年龄－0.449×缺乏运动－0.582×合并糖尿病－0.513×肥胖－0.496×复发－0.511×接受康复治疗时间－0.497×发病时脑卒中神经功能缺损程度，经Hosmer-Lemeshow检验2=3.069，P＞0.05，结果显示预测模型诊断残疾的AUC为0.794，以0.617为联合诊断的截断值，其诊断脑卒中后残疾的敏感性、特异性分别为84.2%、71.4%，见图1。

图1 脑卒中后残疾的危险因素预测模型ROC曲线

3 讨论

《中国心血管报告2018》显示我国脑卒中人数高达1 300万，每年约100万人死于脑卒中，高致残率是造成患者预后不良及死亡的重要原因之一[8]。本研究结果显示，本组患者年龄多高于60岁，多为小学文化水平，58.43%患者已婚，与此前报道的脑卒中患者基本特征类似[9]。本研究脑卒中后残疾发生率为67.47%，与文献报道脑卒中幸存者约70%存在不同程度功能障碍吻合[10]。另有文献报道成都主城区社区脑卒中患者残疾率为38.18%[11]，远低于本次研究结果，考虑本次研究对象主要来源医院，也可能是因本次纳入的脑卒中患者病情正处于急性发作期，致残率会明显增高。

本研究发现年龄≥60岁、缺乏运动、合并糖尿病、高血压、肥胖、复发、接受康复治疗时间＜3个月、发病时脑卒中神经功能缺损程度为中重度和重度脑卒中患者残疾发生风险更高（均P＜0.05）。年龄≥60岁脑卒中患者残疾发生率更高，随年龄增加，患者身体机能明显下降，机体运动功能明显降低；缺乏康复训练观念，社会交往活动明显减少，易合并多种并发症，这也是高龄脑卒中患者残疾风险更高的主要原因。肥胖患者是脑卒中后残疾的高危群体。庞艳敏等[12]研究发现缺乏运动是脑卒中复发的可疑因素。本研究结果也证实缺乏运动、康复训练时间较短是脑卒中后残疾的影响因素，这说明康复运动在脑卒中患者预后改善中发挥一定作用。文献证实早期康复锻炼可最大程度降低脑卒中患者残疾率[13]。脑卒中患者因担心摔倒、受伤或卒中复发，多拒绝运动，残疾风险高，通过适度康复训练可降低脑卒中患者残疾发生风险。高血糖影响心脑血管疾病患者预后早已达共识，合并糖尿病脑卒中患者一旦血糖控制不佳，会引起脑组织损害[14]，致患者残疾率增高。脑卒中复发是加重患者原有神经功能损害及脑损害的重要原因，脑卒中复发患者卒中后残疾风险高[15]。发病时脑卒中神经功能缺损程度是脑卒中后残疾的高危因素。这提示临床上需重视对脑卒中血糖监测和复发的预防，及时评估患者神经功能缺损情况，及时有效预防卒中后残疾发生风险。此外，本研究结果发现上述危险因素构建的模型预测脑卒中后残疾的曲线下面积为0.794，对脑卒中后残疾预测价值高，依据风险预测模型对脑卒中后残疾发生风险的早期评估及预防有一定指导意义。

总之，危险因素模型的建立为脑卒中后残疾风险的评估提供数据参考，为脑卒中后残疾的防治指明了方向。但本研究为单中心回顾性分析、样本量少，数据同质性及异质性尚存疑，还需进一步完善研究。