吞咽运动操联合摄食行为指导对脑卒中后吞咽功能和营养状况的影响

陈妙，周荣，黄祖秀，林书阳，陈茹

吞咽障碍是脑卒中的常见并发症，发生率为50%～67%[1]，严重影响患者的神经功能恢复、营养摄取和生存质量，增加死亡和不良预后的风险。约85%卒中后吞咽障碍患者经1个月的康复训练可减轻或恢复，但也有些患者长期遗留吞咽困难，慢性期训练有效者仅占2/3[2]。临床医师尽管意识到吞咽障碍规范化管理的重要性，但缺乏客观的量化标准，忽视饮食及营养管理也是造成疗效差、医疗费用增高的主要原因。本研究根据脑卒中患者的特点，改良吞咽训练设计出一套吞咽运动操，并结合摄食行为指导，借助图片和视频等多媒体形式引导患者进行口咽肌群锻炼，取得较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1-12月入住浙江中医药大学附属温州中医院的脑卒中恢复期患者。入选标准：（1）符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[3]中对缺血性、出血性脑卒中的诊断标准，并经头颅MRI和/或CT确诊；（2）发病时间在14 d以上至半年内；（3）洼田饮水试验等级≥2级，并经吞咽造影检查（VFSS）证实存在口腔期、咽期或口咽期吞咽功能障碍；（4）生命体征平稳，神志清楚，简易精神状态评分≥24分，理解和配合康复治疗。剔除标准：（1）有口舌咽部或食管疾病等非神经系统性疾病导致的吞咽障碍者；（2）功能训练时间不足4周者；（3）病例资料不全者；（4）合并多脏器衰竭、恶性肿瘤或非脑卒中的神经系统疾病患者。共纳入患者137例，按患者及家属康复意愿制定治疗方案并将其分为对照组（=41）和运动组（=96）。两组基线资料差异均无统计学意义（均＞0.05），见表1。本研究经温州市中医院医学伦理委员会审批同意（审批号：WTCM-H-KT-2019042），且患者及家属自愿签署知情同意书。

表1 两组临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组 康复方案为接受神经肌肉电刺激（NMES），选择VitalStim吞咽障碍治疗仪（Model 5900，USA）对喉部肌肉进行电刺激治疗，治疗时间为30 min，1次/d，5次/周，连续4周。

1.2.2 运动组 在对照组基础上，加摄食行为指导联合吞咽运动操训练。

（1）根据患者的精神状态、容积黏度试验结果进行饮食指导。如选择安全的食物质地，调整液体稠度、一口量、吞咽姿势，合理选择进餐用具、进食体位和进食方法等。训练时间在午饭前，持续约30 min，1次/d，5次/周，连续4周。（2）将整套吞咽运动操拍摄成视频，借助多媒体设备于早晚饭前半小时将患者集中在示教室自主锻炼，训练时间约15 min，2次/d，5次/周，连续4周。具体如下：①准备工作：患者取端坐位或轮椅坐位，播放轻音乐舒缓情绪；对于偏瘫患者由陪护人员协助完成患侧动作。②头颈运动：头部从正中开始分别向左右旋转、仰头低头，抬肩沉肩运动，重复10遍。③口肌运动：依次做抿唇、拢唇、鼓腮、咂唇及示齿等动作；下颌前伸后收、左右移动，借助压舌板做下颌抗阻运动，重复10遍。④舌肌运动：舌头向前、后、左、右尽量伸直，重复10遍。⑤咽肌运动：仰咽俯咽、左右转咽、左右斜咽，配合空吞咽动作，重复10遍。⑥发音运动：依次发“a”、“yi”、“wu”、“f”音，各维持3 s，重复5遍。⑦穴位按摩：指导患者选取风池、翳风、颊车、地仓、吞咽、治呛、廉泉及承浆等穴位，每穴按揉5 s，以患者能耐受为宜[4-5]。

1.3 观察指标

1.3.1 吞咽疗效指标（1）吞咽障碍造影评分量表（VDS），涵盖14个项目，包括口腔期和咽期2个维度，得分范围0～100分，分数越高，表明吞咽障碍程度越严重[6]。（2）吞咽障碍结局与严重度量表（DOSS）细分为7级，得分越低，症状越重[7]。（3）进食方式的改变：治疗前进食方式为鼻胃管（NGS）或胃造瘘管（PEG），治疗后改为经口进食或间歇置管（IOE），记为拔管成功。拔管率=成功拔管例数/非经口进食数×100%。

1.3.2 安全性评价（1）采用Rosenbek渗漏/误吸量表（PAS）结合VFSS影像视频内容，通过对比剂是否进入气道及其进入的深度、是否能排出、误吸后是否存在咳嗽反应等方面对吞咽功能和误吸程度进行综合量化，该量表分为3个类别共8个等级，得分越高，症状越重[8]。（2）治疗期间有发热、使用抗生素及诊断下呼吸道感染或吸入性肺炎则记为感染病例，误吸性肺炎发生率（=感染例数/总例数）×100%。

1.3.3 营养状况评价（1）营养筛查与评估量表（NRS），NRS=疾病有关评分+营养状态评分+年龄评分。（2）血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）水平，采集患者外周静脉血5 ml，3 000 r/min，离心10 min，分离血清，采用生化分析仪测定ALB、Hb含量。（3）营养不良，治疗后ALB下降≥20 g/L或Hb下降≥10 g/L或ALB≤110 g/L或Hb≤30 g/L，或者NRS＞3分；营养不良发生率=（营养不良例数/总例数）×100%。

1.4 统计方法 采用SPSS 23.0统计学软件进行采集和分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料用频数表示，采用配对2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组吞咽功能比较 治疗后，两组DOSS评分、VDS评分较前均有改善，且治疗组明显优于对照组（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组DOSS、VDS量表评分比较 分

2.2 两组临床疗效比较 治疗前，对照组非经口进食36例，运动组非经口进食89例。经4周治疗后运动组拔管率为84.27%（75/89），优于对照组的66.67%（24/36），差异有统计学意义（2=4.821，P＜0.05）。

2.3 两组安全性比较 两组PAS评分均较治疗前改善，且运动组优于对照组（P＜0.05）；运动组的吸入性肺炎发生率低于对照组，但差异不显著（P＞0.05）。见表3。

表3 两组安全性指标比较

2.4 两组营养指标比较 对照组治疗后Hb、ALB均较治疗前下降（均P＜0.05）；而运动组治疗前后Hb、ALB差异均无统计学意义（均P＞0.05）。运动组的营养不良发生率低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组营养状态比较

3 讨论

吞咽障碍是脑卒中死亡的独立危险因素，易导致吸入性肺炎、营养不良和脱水等并发症，甚至发生窒息死亡等严重不良后果[1]。

基于神经可塑性原则，口腔感觉运动训练被认为是恢复吞咽功能的基础训练，通过对下颌、唇、舌等口腔运动器官进行主动或被动训练，达到增强口唇部肌肉和舌肌力量及运动协调性，改善咀嚼、舌肌活动，减少口咽肌群失用性萎缩的出现[9]。本研究根据脑卒中后口咽期障碍特点，将吞咽功能训练改良设计成一套简便易学的吞咽运动操，反复锻炼吞咽相关的肌群和神经，以提高口轮匝肌、咀嚼肌、舌肌、颊肌、喉部内收肌的力量和运动协调性，有效控制并使食团顺利进入咽腔和食管，减少误咽；融入呼吸训练，以调整气息，配合发音运动，增强口唇肌肉力量，改善心肺功能；还创新性地增加了穴位按摩，以疏经通络、利咽开窍，改善咽部气血运行，激发咽喉部经气，将刺激信号传到大脑皮层，加速神经肌肉恢复[4，10-11]。直接摄食训练可有效降低吞咽时误吸、残留的风险及其程度，降低吸入性肺炎发生率，从而增加吞咽效率和安全性[12]。借助容积黏度试验和DOSS量表结果指导患者进行摄食训练，通过调整摄食姿势和食物形态，选用适宜餐具等补偿手段以减少误吸。摄食行为指导联合吞咽运动训练，辅以NMES，三种措施协同配合运用在脑卒中后吞咽障碍患者中，通过调控大脑吞咽中枢的神经反射通路机制，有利于皮质和延髓中枢模式发生器的功能重组或代偿[13]。

国内研究常将洼田饮水试验当作疗效评价显然是将筛查误用为评估手段[14]，本研究借助仪器检查联合VDS量表、PAS量表、DOSS量表等相关性好、敏感度高的吞咽量表量化残留、误吸的风险程度，客观精准评价治疗效果，并通过拔管率、肺炎发生率、营养指标等多维度评价吞咽有效性和安全性。

本研究结果表明吞咽运动操联合摄食行为指导能够改善脑卒中后吞咽功能，减少误吸及吸入性肺炎发生，改善营养状况，提高生活质量。本康复方案联合应用吞咽运动操与摄食行为指导，具有操作简便，非侵入性，经济实惠，不依赖大型器械设备等优势，借助多媒体设备指导患者自主锻炼，也保证了吞咽治疗的安全性、系统性和连续性，值得临床开展和推广。但本研究的样本量有限，在今后的研究中需进一步扩展及补充；且未对吞咽运动操的作用机制作出探究，后续仍需深入研究。