改良阴茎背神经联合会阴神经阻滞在儿童阴茎整形术中的应用

李采薇，金雨葶，周盈丰，饶裕泉，王晓凑，蒋学斌，袁开明，李军

阴茎整形术是隐匿性阴茎唯一有效的治疗手段[1]，由于儿童顺从性差而需行全身麻醉。研究表明，联合应用区域神经阻滞可使全身麻醉药量减少，提高术中及术后镇痛效果，且有利于患儿术后快速恢复[2]。目前，超声引导技术已成为神经定位的“金标准”，可提高神经阻滞的成功率，并减少神经和血管损伤发生率[3-4]。临床发现，改良（超声引导下会阴入路）阴茎背神经阻滞（DPNB）可为儿童包皮环切术及尿道成形术提供较佳的麻醉与镇痛方案，且较传统入路用药量更少，效果更好[5-6]；但DPNB对阴茎根部腹侧皮肤和包皮系带的感觉神经阻滞不完善，将导致部分患儿满意度降低。而骶管阻滞则因运动神经阻滞而延缓患儿快速康复[7]。本研究旨在探讨改良DPNB联合会阴神经阻滞复合全身麻醉在儿童阴茎整形术中的应用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院医学伦理委员会审查批准（2021-K-119-02），患儿监护人签署知情同意书。收集2020年9月至2022年1月本院收治的择期行隐匿阴茎整形术患儿60例，年龄3～6岁，体质量14～22 kg，ASA分级均为Ⅰ级。排除标准：（1）有先天性心脏病史者；（2）有哮喘病史者；（3）唇腭裂者；（4）上呼吸道感染者；（5）困难气道、扁桃体肿大者；（6）智力发育障碍者；（7）有卤族吸入麻醉药或局部麻醉药过敏史者；（8）体质量指数（BMI）＞20 kg/m2者。

随机分为骶管阻滞组（CB组）、超声引导下会阴入路DPNB组（改良DPNB组）、改良DPNB联合会阴神经阻滞组（US组），每组各20例。

1.2 方法 常规术前准备，禁食6 h及禁饮2h，术前30min予咪达唑仑0.5mg/kg口服，患儿入睡后入手术室后采用面罩吸氧，行心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SpO2）及无创血压（NIBP）监测，吸入七氟烷6%～8%、流量6 L/min行麻醉诱导，意识消失后开放手背静脉，下颌松弛后置入对应型号喉罩；术中行呼气末二氧化碳浓度（PETCO2）持续监测。置入喉罩后行神经阻滞，均采用1%利多卡因+0.25%罗哌卡因。

CB组患儿侧卧位后常规骶裂孔穿刺突破骶尾韧带，有阻力消失感、回抽无脑脊液无血后注入局部麻醉药1 ml/kg。改良DPNB组患儿取截石位，超声探头由肛门上方正中位逐渐向阴囊方向移动以寻找会阴神经、阴茎背神经及伴行血管，超声可见数个小圆形结构组织位于坐骨海绵体肌后方的高回声条索状神经血管鞘内，于探头外旁开0.5 cm穿刺至鞘内阴茎背神经附近，回抽无血后注入局部麻醉药0.15 ml/kg（超声下可见鞘随药液的浸润而扩张），对侧用相同方法注入同量局部麻醉药。US组行改良DPNB组相同阻滞的同时，增加局部麻醉药0.1 ml/kg行单侧会阴神经阻滞。

3组阻滞5 min后开始手术。术中麻醉维持为1.0最低肺泡浓度（MAC）七氟烷，密切监测切皮时的心率（HR）变化和术中体动的发生情况，如切皮时无体动且HR增加小于基础值20%即为阻滞成功，否则为阻滞不完善，增加吸入七氟烷浓度至1.3～1.5 MAC。患儿术中在喉罩全身麻醉下自主呼吸，新鲜气流量2 L/min，氧浓度40%；当患儿自主呼吸消失、SpO2下降（呼吸抑制）需手控辅助呼吸直至恢复。缝合包皮时停止吸入七氟烷，术毕拔除喉罩，给予吲哚美辛栓1/6颗塞肛后送入麻醉后恢复室（PACU）。

1.3 观察指标（1）记录患儿一般情况、手术时长、术中发生体动、呼吸抑制及增加吸入七氟烷浓度情况。（2）记录患儿入室时（T0）、喉罩置入前（T1）、切皮时（T2）、手术30 min（T3）、缝皮时（T4）及PACU苏醒时（T5）各时点HR及呼吸频率（RF）。（3）记录患儿苏醒期躁动、术后恶心呕吐、尿潴留及下肢运动阻滞等不良反应发生情况。（4）记录患儿术后首次排尿时间及镇痛时长。采用FLACC表[8]对患儿术后2及4 h疼痛情况进行评分，评分＞4分视为镇痛不足，予酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg静脉补救镇痛并记录补救镇痛例数。（5）在PACU、术后2 h及术后4 h采用Bromage分级评判下肢运动阻滞程度，0级：没有运动神经阻滞，下肢能伸直抬高；1级：下肢不能抬高，只能屈膝；2级：不能屈膝，只能活动踝关节；3级：踝关节不能背屈。取＞0级例数进行比较。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 21.0软件处理，正态分布计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用检验，多重比较采用LSD-检验；非正态分布计量资料采用（2575）表示，采用Kruskal-Wallis检验；计数资料采用2检验＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较3组年龄、身高、体质量及手术时间差异均无统计学意义（≤1.47，均＞0.05），见表1。

表1 3组患儿一般情况比较（=20）

2.2 各时间点HR及RF比较3组T1、T2、T3及T4时点HR均低于T0时点，RF均高于T0时点（≥4.30，均＜0.05）。改良DPNB组患儿T2及T3时点HR高于CB组及US组（≥4.06，均＜0.05），而US组及CB组间各时间点HR及RF差异均无统计学意义（≤1.45，均＞0.05），见表2。

表2 3组患儿各时间点HR及RF比较（=20）

2.3 局部麻醉药量、PACU停留时间、镇痛时长及术后首次排尿时间比较3组PACU停留时间差异无统计学意义（=1.66＞0.05）。US组罗哌卡因用量明显低于CB组，但明显高于改良DPNB组（≥9.53，均＜0.05）。US组与改良DPNB组术后镇痛时长和首次排尿时间差异均无统计学意义（≤1.67，均＞0.05），术后镇痛时长均明显长于CB组（≥9.62，均＜0.05），首次排尿时间均短于CB组（≥8.34，均＜0.05），见表3。

表3 3组局部麻醉药量、PACU停留时间、术后镇痛及排尿时间比较（=20）

2.4 不良反应发生率及术后补救镇痛的比较3组术中呼吸抑制、苏醒期躁动、术后恶心呕吐及阴茎肿胀发生率差异均无统计学意义（2≤1.93，均＞0.05）。US组及CB组术中体动、增加七氟烷吸入浓度例数明显少于改良DPNB组（2≥4.52，均＜0.05），神经阻滞不完善率及术后补救镇痛率也低于改良DPNB组（2≥4.71，均＜0.05）。US组、改良DPNB组患儿PACU、术后2 h下肢运动神经阻滞及术后2 h尿潴留发生率明显少于CB组（2≥9.47，均＜0.05）。见表4。

表4 3组不良反应及补救镇痛情况比较（=20） 例（%）

术后2 h，CB组疼痛评分为1（1，2）分，改良DPNB组为3（2，3）分，US组为2（1，2）分；术后4h，CB组疼痛评分为2（1，2）分，改良DPNB组为3（2，4）分，US组为2（1，3）分；US组及CB组术后2及4h疼痛评分均低于改良DPNB组（≥5.99，均＜0.05）。

3 讨论

骶管阻滞是传统小儿麻醉使用的阻滞方法，用于儿童阴茎整形术中效果确切，但阻滞后易出现双下肢麻木、尿潴留及低血压等不良反应，导致日间手术的患儿术后行走功能恢复延迟、舒适度降低及延迟出院[9]。临床实践发现，改良DPNB术后不良反应少，可作为骶管阻滞的有效代替与补充[5-6，10-11]。与骶管阻滞比较，该阻滞方法还具有术后镇痛时间延长、术后下肢运动神经阻滞及尿潴留发生率低等优势[10-11]。

阴茎背神经是阴部神经终支，经会阴深隙，后伴阴茎背动脉达阴茎背面，沿途分细支到阴茎海绵体、阴茎头、阴茎皮肤及阴茎包皮，是阴茎主要感觉神经。行阴茎、尿道手术时，传统入路多在阴茎近根部背面中线两侧对阴茎背神经行阻滞麻醉，常导致阴茎肿胀、神经阻滞效果不全[12]。会阴神经与阴茎背神经伴行于会阴区的神经血管鞘内，支配阴茎根部腹侧及包皮系带的感觉。本研究发现，改良DPNB联合会阴神经阻滞可完全阻滞阴茎的感觉神经，阻滞效果更确切，局部麻醉药扩散的情况可在超声下精确观察，成功率高、患儿满意度高[13]。相较于CB组，US组患儿无下肢运动神经阻滞，且镇痛时效延长；相较于改良DPNB组，US组患儿术后2及4h疼痛评分均较低，术后补救镇痛及神经阻滞不完善率降低，麻醉及镇痛效果更好[14-15]，均表明联合阻滞更适合儿童阴茎整形术麻醉。

以上3种麻醉方法均有用于儿童阴茎整形术的报道。会阴入路DPNB在局部麻醉药容量足够大的情况下，也可阻滞包皮系带及阴茎根部腹侧感觉神经[11]。本研究使用联合神经阻滞方法更为精准、局部麻醉药用量更少。会阴入路DPNB如增大局部麻醉药用量也可提高阻滞效果，但必然增加了阴茎肿胀的发生率而影响手术医生操作的判断。本研究结果表明，US组麻醉药用量少，无明显阴茎肿胀发生，且阻滞范围更完善，患儿术后不良反应减少。

综上所述，改良DPNB联合会阴神经阻滞用于儿童阴茎整形术可提高麻醉及术后镇痛效果，且优于骶管阻滞及DPNB，不良反应少。