基于三维质量结构理论的手术室质量控制敏感指标构建

2022-10-10田小荣田艳妮温宏梅高未印郭锦丽

循证护理 2022年19期

田小荣，田艳妮，李琼，温宏梅，高未印，郭锦丽

山西医科大学第二医院，山西030001

护理质量敏感指标是对护理质量的量化测量工具[1]，其结果能敏感地影响护理实践[2]。目前美国国家护理质量数据库(NDNQI)主要收集并提供适用于危重症、留观室、内/外科、精神科、儿科和康复科病房这6类科室的护理质量指标[3]，对于性质特殊的手术室，国外有专家从效率、安全及危机管理方面对敏感指标进行了研究[4-7]，但鉴于国内外环境的不同，并不能很好地适用于我国。而国内尽管已有多项相关研究，但未对指标进行权重分析，因此，本研究在构建手术室质量控制敏感指标的基础上，运用层次分析法(AHP)确定个各指标的权重，客观反映其在手术室护理质量管理中的相对重要性，为手术室质量管理控制提出了工作的重点方向和精准的量化评价标准。

1 对象与方法

1.1 成立研究小组

研究小组成员共12人，包括高级职称5人，中级职称5人，初级职称2人；其中研究生3人，本科7人，专科2人；均有≥5年的手术室工作经验。课题组组长负责统筹设计、遴选函询专家、严格把控研究过程；研究生负责查阅文献、编制函询问卷、发放与回收，并对结果整理分析；各专业质控组长对初拟指标和函询结果进行讨论分析。

1.2 初步构建指标

指标获取途径：①《护理敏感质量指标实用手册(2016版)》和《手术室护理实践指南》(2018版)中明确纳入的[8]。②检索中国知网(CNKI)、万方数据库、维普数据库、PubMed、NDNQI数据库中2010年—2020年的相关文献，以“手术室”“护理质量”“护理评价”“敏感指标”为中文检索词；以“operating room nursing quality”“operating room quality evaluation”“nursing quality”“nursing evaluation”“sensitive indicators”“quality indicators”为英文检索词，对检索到的文献进行筛选、分析、整理选取其中应用较为成熟的指标[9-17]。③参考《三级综合医院评审标准(2011年版)实施细则》[18]、《综合医院分级管理标准(试行草案)》《军队医院护理质量评价指标(试行)》《全国“百佳”医院评审标准》《手术患者安全目标》《手术安全核查制度》等。④结合我院手术室质量控制中存在的问题和不良事件等。最终初步拟定26个敏感指标。

1.3 拟订函询问卷

①填表说明：介绍研究背景、目的、意义及填写说明。②问卷正文：采用Likert 5级评分法对各指标的重要性、计算公式合理性、收集资料方法可操作性进行评分，并附有各指标对应的修改意见栏和对整体问卷的开放式意见栏。③专家调查表：包括专家基本情况,如年龄、最高学历、职称、工龄、管理年限等；专家的熟悉程度；专家的判断依据。

1.4 选择函询专家

入选标准：①自愿积极参与；②所在医院为三级甲等综合医院，且手术间≥30个；③学历为专科及以上、职称副高及以上；或学历为硕士及以上、职称中级及以上；④从事手术室护理工作≥15年，且从事护理质量管理工作≥5年。同时满足以上4条，最终选取了山西省22名专家。

1.5 实施专家函询

2020年9月—2020年12月，提前取得联系，获得同意后，第1轮于集中开会期间由研究员将纸质问卷发给专家，会议结束时收回，第2轮由研究员送发至专家，回答完问题后再收回。问卷填答采取匿名原则，消除权威影响[19]。每轮问卷全部回收后，有填写不完整或异议的地方，电话咨询专家后补充完整，然后整理专家意见，小组分析讨论后修改指标，再反馈给专家，直至专家意见趋于统一。

1.6 统计学方法

采用Excel数据录入，SPSS 23.0统计分析。资料以积极系数、权威系数(Cr)、变异系数(CV)描述，统计推断计算肯德尔和谐系数[Kendall′s W]，检验水准α=0.05；运用层次分析法计算各级指标的权重。

2 结果

2.1 专家基本情况

入选专家共22人，年龄(47.31±3.71)岁；博士研究生2人(9.1%)，硕士研究6人(27.3%)，本科14人(63.6%)；正高职称8人(36.4%)，副高职称11人(50%)，中级职称3人(13.6%)；工作年限10～19年2人(9.1%)，20～29年13人(59.1%)，≥30年7人(31.8%)；管理年限5～10年7人(31.8%)，≥10年15人(68.2%)；护理部主任2人(9.1%)，护士长15人(68.2%)，质控组长5人(22.7%)。

2.2 专家积极程度、权威程度、协调程度

2轮函询发放问卷均为22份，回收均为22份，全部应答，有效回收率均为100%，专家积极系数均为1.00；权威系数分别为0.895、0.911；变异系数为0.00～0.21，Kendall′s W为0.195～0.256，显著性检验均为P<0.01，协调度较好，见表1。

表1 专家意见的协调程度(n=22)

2.3 指标修订

第1轮函询结果中，①针对“手术部位核对率”专家意见：因其与指南中“手术部位标记执行率”有些重复交叉，且内容在“三方核查正确执行率”中已有体现，建议删除。②“手术预计时间的评估率”专家意见：该指标意义不大,因其牵扯手术难易程度，外科医生熟练程度、麻醉风险等多方因素，可操作性不强，建议删除，但是小组讨论后决定保留,因可根据手术预计时间提前采取措施预防严重并发症，更好保护病人生命安全。③“手术周转时间合格率”专家意见：不适合做硬性指标，视具体情况而定，不能因为加速周转而降低护理质量，建议删除，且首轮函询该指标重要性变异系数为0.32，故采纳专家意见，同意删除。④专家建议增加可以通过护士主体活动改善的指标如：“手术病人压力性损伤评估率”和“手术病人术中低体温干预有效率”。

第2轮函询结合专家意见删除2个，保留1个，新增2个指标，所以第2轮重点监测专家对保留和新增指标的重要性打分。结果显示“手术预计时间的评估率”“手术病人压力性损伤评估率”和“手术病人术中低体温干预有效率”的均数分别为4.14，4.73，4.36，变异系数分别为0.08，0.13，0.17。2轮函询专家意见趋于统一，最终构建了包括3个一级指标、26个二级指标的手术室质量控制敏感指标体系，见表2。

表2 综合医院手术室护理质量控制敏感指标体系

2.4 指标权重(见表3)

表3 手术室质量控制一级、二级敏感指标权重

3 讨论

3.1 以“三维质量结构”理论构建手术室质量控制敏感指标的意义

Donabedian[20]认为，护理服务项目的结构、过程和结果相辅相成，呈线性关系，良好的结构能够增加良好过程的可能性，良好的过程也对结果带来影响。该理论并不是三者的简单相加，而是有原则的整体整合，通过系统优化的方式使指标体系更加系统化和层次化[21]。因此，本研究通过从科室环境设备，到护士主体活动，再到病人结局这一系列指标的数据量化评价来全方位把控手术室护理质量，除了通过结局指标来对评价质量优劣外，更能通过与结果密切相关的结构和过程指标的把控来起到预防不良事件的作用，符合简伟研等[22]提出的护理质量敏感指标发展趋势的观点。

3.2 手术室质量控制敏感指标的内容分析

结构指标中权重最高的是三方核查正确执行率，可能原因是：三方核查是保证病人安全的基础前提，但是，陈莺等[23]的研究显示18.35%的手术团队成员对于手术安全核查认知度较低，且世界卫生组织(WHO)手术安全检查在中国执行10年的现状调查显示，尽管麻醉诱导前核查实施率较高，但我国在切皮前和病人离室前安全核查实施率仍不容乐观[24]，故将其作为首要的敏感指标有助于提高手术团队的认知和执行力，从源头上保证病人安全。

过程指标中权重最高的是手术用物清点正确率，因为正确清点、防止遗留，是保证病人安全，避免出现医疗事故的重要前提。但有研究显示，实际工作中由于思想麻痹、人员疲惫、清点时间紧迫、小手术不重视清点[25]等因素带来异物遗留的安全隐患，故手术用物正确清点是贯穿整个手术过程的重中之重。本研究还采用“短板策略”，对近两年我院手术室护理质控中存在的问题和不良事件分析讨论后，采纳临床一线专家提供的改进建议，纳入相关指标，如增加了“手术病人压力性损伤评估率”指标，可以通过提前评估病人皮肤情况，针对性采取相关预防措施达到把风险降到最低；还纳入了护理工作能够主导改善的指标，如“手术病人术中低体温干预有效率”，当术中出现低体温时，护士及时联合麻醉加强监测，利用升温毯、加温仪等多种护理措施有效干预术中低体温的发生。

结果指标中权重最高的是手术病人术中低体温发生率，可能原因是围术期低温可导致严重的并发症，致死率和增加心脏病发病率等，受此影响病人的住院时间也相应延长，而研究显示，围术期低体温的发生率高达70%，随着近年来医务人员对低体温的不断认识和关注，因此，意识到低体温的危害并想知道什么是治疗或预防低温的最有效策略，以改善手术病人的预后。