糖尿病痛苦影响因素及干预措施的研究进展

秦姝姝，朱文娟

延边大学护理学院，吉林133002

糖尿病是一种慢性、进展性、不可治愈性的疾病，疾病在确诊后的治疗过程主要在于病人自身。为了控制病情的发展、延迟并发症的出现，糖尿病病人需要遵医嘱进行长期且严格的自我管理行为，由于疾病的治疗管理改变了病人本身的生活方式、饮食习惯，扰乱了病人正常的社交系统，不仅会降低病人自我管理的信心，还会导致心理、行为发生偏移，最终产生不同程度的心理障碍和负性情绪[1]。部分糖尿病病人因为长期的疾病管理给自身造成一定的负性情绪，进而发展成糖尿病痛苦[2]。本研究对糖尿病病人糖尿病痛苦的概念、影响因素以及干预措施进行综述，以期为糖尿病病人实施针对性的干预，提高自护能力和生活质量，改善血糖提供依据。

1 糖尿病痛苦相关概念

1.1 糖尿病痛苦概念

糖尿病痛苦又称为糖尿病相关心理痛苦、糖尿病困扰，目前尚无完全统一的概念，还需要学者们更深入研究来阐明其内涵。Polonsky等[3]在1995年指出糖尿病痛苦包括：难以承受长期自我管理的挫败感、对病情控制及并发症的过度担忧和恐惧、生活方式改变产生的挫败感等多种情绪相综合的复杂体验。2008年，Fisher等[4]进一步明确糖尿病痛苦包括4个方面：病人对疾病管理、疾病支持、情感负担、治疗途径等过度忧虑而产生的不良情绪反应。2013年，Stankovié等[5]指出此概念主要来源于糖尿病诊断、潜在并发症的威胁、自我管理行为要求、治疗方法、社会支持等方面。近年来，越来越多的学者对糖尿病痛苦的内涵做了进一步的区分和细化，为了阐明抑郁和糖尿病痛苦的区别，他们指出痛苦是对症状的一种描述，应该被理解为是一个动态的过程，痛苦和抑郁可以单独存在或共现，但又是截然不同的，应当引起关注。在临床诊断的过程中，医生应当准确评估病人的心理问题，提供正确的诊断，因为误诊抑郁症可以加重个体思想负担，并转移糖尿病疾病本身带来的痛苦，这可能会成为病人痛苦的另一个根源[6]。由此，糖尿病痛苦的涵义发展的更加细化，与焦虑、抑郁等负性情绪的区别更加明显，特异性和指向性更加明确。

1.2 糖尿病痛苦的研究意义

既往对于糖尿病病人的研究多倾向于关注抑郁、焦虑等方面。而糖尿病病人特有的心理痛苦，它概括了比抑郁更广泛更特异的情感体验，构成了患有进展性慢性疾病的病人在病人体验谱中的独特情感关注点[7]。糖尿病痛苦，即与糖尿病及其管理相关的情绪负担，在糖尿病病人中很常见，而且通常是慢性的，36%的病人出现显著的糖尿病困扰[8]。国外一项探究抑郁、糖尿病痛苦以及糖化血红蛋白之间关系的研究表明，只有糖尿病痛苦与糖化血红蛋白之间有横断面和时间变化的纵向关系[9]。与没有糖尿病痛苦的病人相比，糖尿病痛苦程度高的病人死亡率更高。有学者对313例青少年1型糖尿病病人的研究发现，抑郁和糖尿病痛苦之间有着密切的关系，两者的高水平与血糖控制不良有关[10]。与青少年相比，成年病人中糖尿病痛苦更常见，其与自我管理与血糖控制的关系也更密切。

杨青等[11]2010年将糖尿病痛苦问卷引入中国，并进行汉化成为适合国内使用的量表。张一博等[12]通过对278例中青年2型糖尿病病人调查发现，糖尿病痛苦发病率为63.3%，28.8%病人存在重度心理痛苦，此研究调查结果高于常规水平，可能原因在于调查人群为中青年病人，该人群处于社会中坚力量，往往已面临较大压力，难以承受疾病的打击，其糖尿病痛苦发生率较高。李丹[13]调查253例老年糖尿病住院病人结果显示，49%的病人出现中度及以上糖尿病痛苦，研究中调查对象为住院病人，可能与社区人群调查结果有一定偏差。有研究表明，糖尿病痛苦严重影响2型糖尿病病人治疗的依从性和血糖控制效果[14]。此外，伴有糖尿病痛苦的病人对医务人员也存在较多的不满、不信任，拒绝遵医嘱进行各项治疗，不仅影响护患医患关系，还会导致病情的加剧[15-16]。

纵观国内外研究现状可以看出，糖尿病痛苦在糖尿病病人中广泛存在，并且不同的人群其发病率也不同，影响因素也有较大差距。糖尿病痛苦不仅导致病人血糖控制不良、自我管理水平下降，严重者可导致抑郁的发生。这也提示临床明确糖尿病痛苦的发生机制，探究其影响因素，并给予有针对性的干预措施迫在眉睫。

2 糖尿病痛苦的影响因素

2.1 社会人口学因素

通过以往研究发现，年龄、性别、文化程度、经济收入等因素在一定程度上影响病人糖尿病痛苦，但目前尚未就人口学因素达成一致观点。有研究显示，女性病人糖尿病痛苦的发生率及程度较男性高，原因可能是女性病人情感体验相较于男性更强烈、更广泛[17]。但张洁[18]研究显示，糖尿病痛苦男性多于女性，分析原因可能是男性担负更多的社会责任，需要人际交往、职业发展，而这些受到疾病的管理要求的限制，其压力应激因素更多，持续时间更长，糖尿病痛苦更多。关于年龄对于糖尿病痛苦发生率的影响不同学者有不同的看法。刘维维等[19]的调查发现，不同年龄糖尿病病人糖尿病痛苦比较差异无统计学意义；罗健斌等[20]认为年龄>60岁病人糖尿病痛苦发生率相对较高。文化程度较低的病人糖尿病痛苦程度越重，分析原因在于文化低的病人对糖尿病的病因、治疗方案等理解能力较低，导致无法很好地遵循自我管理各项要求，进而对病情产生消极态度，其糖尿病痛苦程度越重[21]。家庭平均月收入低于2 000元的群体糖尿病痛苦高于正常人群，因为在自我管理过程中的各种经济问题，会加重病人的压力进而出现负性情绪[22]。

2.2 疾病相关因素

多项研究表明病程与糖尿病痛苦显著相关，但病程长短对于糖尿病痛苦的影响程度不同学者有不同的观点。秦秀宝等[23]研究显示，病程是 2 型糖尿病病人糖尿病痛苦的影响因素之一，表现为病程越长，糖尿病痛苦水平越高。可能原因是病程越长病人越容易产生倦怠厌烦心理，难以长时间坚持复杂烦琐的自我管理，糖尿病痛苦水平会更高。张洁[18]认为病程<5年的病人糖尿病痛苦水平更高，可能由于糖尿病作为强应激源，初诊病人短期内难以接受患病事实。胰岛素治疗方式可能是糖尿病痛苦促成因素之一，胰岛素治疗表明病人血糖控制较差，对于病人本身来说就是应激源，其负性情绪更加严重[24]，与贾庆梅等[25]研究结果相似，胰岛素治疗、有并发症病人糖尿病痛苦程度更高。王鹏等[16]通过对223例2型糖尿病病人调查发现，吸烟是中重度糖尿病痛苦的独立影响因素，吸烟不仅导致糖尿病、心脑血管疾病，而且容易出现抑郁、焦虑等问题。其次，空腹血糖≥10.0 mmol/L、出现低血糖的病人糖尿病痛苦评分较高，血糖控制不良给病人造成较大的躯体负担和心理压力，导致出现糖尿病痛苦的概率增加。

2.3 心理社会因素

既往研究表明，社会心理因素比临床因素更能预测糖尿病痛苦。有学者指出，在社区老年糖尿病病人中，抑郁症状得分与糖尿病相关痛苦得分呈正相关，抑郁症和糖尿病痛苦可能会发生重叠，因为两者都包含有负性情绪[26]。高水平的自我效能不仅能够降低病情带来的痛苦，改善血糖水平，还能提高病人的生活质量[27]。良好的社会支持可以调动病人内在潜能，减少痛苦的产生[28]。有现状调查显示，D型人格糖尿病病人血糖控制明显低于非D型病人，并且该人格糖尿病病人的应激感知和糖尿病痛苦呈正相关，这表明D型人格可在一定程度上强化糖尿病痛苦[29]。心理弹性是指个体对逆境、创伤、威胁或其他负性生活事件的良好适应过程，即对逆境经历的反弹能力[30]。研究发现，心理弹性与糖尿病痛苦评分呈负相关，心理弹性越高，表明病人从糖尿病痛苦中复原并获得良好适应的能力越高，病人糖尿病痛苦越低[16]。以上研究提示医务人员应注意增强病人战胜糖尿病的信心，提高适应能力，以降低病人糖尿病痛苦。

3 糖尿病痛苦的干预措施

3.1 感恩干预

积极心理学作为一个新的研究视角，在国内外学者中备受关注。感恩干预作为其重要的一部分，同样也受到国内外学者的关注。大量研究表明，提升个体的心理状态最重要的方式之一就是感恩[31-32]，其作用机制在于从病人内心改变其对生活事件的体验，改善不良情绪。目前，应用较成熟的干预措施主要包括，感恩记录(日记、清单[33])、感恩沉思[31]、感恩视频。杨晶[34]对40例老年糖尿病病人进行为期4周的书写感恩日记、观看感恩视频干预，结果显示感恩干预作为有效的心理干预措施，可以达到降低病人负性情绪、增强主观幸福感以及提高生活质量的目的。唐婷婷等[35]基于感恩拓延-建构理论，对糖尿病病人实施延续护理，结果表明可以有效改善病人的心理痛苦水平，为有效管理慢性病病人，提高其生活质量提供了参考。

3.2 基于健康行动过程取向理论(health action process approach，HAPA)干预

健康行动过程取向理论提出健康行为的采纳、引发和维持是一个阶段性的变化过程，并认为行为控制是影响健康行为维持的重要社会心理学因素。目前该理论已被应用于产妇护理[36]、支气管哮喘病人我管理[37]、冠心病病人[38]、大学生锻炼行为[39]等研究中，并获得了较好的研究进展。姜伟等[40]以健康行为过程取向理论为基础，参考中国2型糖尿病防治指南构建干预措施，评估两组病人干预前后的自我管理水平和痛苦感情况，结果表明基于健康行动过程取向理论构建的糖尿病病人自我管理干预方案，可以有效地增强病人的自我管理能力，降低病人的糖尿病痛苦。健康行动过程取向理论模型可以很好地解释预测2型糖尿病病人健康相关行为，从动机产生到行为养成过程中各种影响因素的作用过程以及路径，为进一步提高对病人认知、行为因素的分析及干预提供支持[41]。

3.3 情绪调节策略干预

情绪调节策略被用来描述人们在面对糖尿病相关的威胁和恐惧时管理情绪的机制之一[42]。长期使用不良的情绪调节机制会导致显著的负面结果，如负性情绪的出现、认知的狭窄和有效解决问题能力的下降[43]。在糖尿病疾病中，情绪调节机制不良造成的负面影响，例如低血糖的频繁发作、糖化血红蛋白升高和较少的血糖监测[44]，同时研究数据表明情绪调节不良与糖尿病痛苦显著相关[45-46]。Fisher等[47]在糖尿病伴有抑郁的成年人群中进行随机对照试验，结果显示，糖尿病痛苦具有明显的可塑性，在接受以情绪为中心的系统干预治疗方法时可以明显降低。此外，开始干预时情绪调节差、认知能力差、糖尿病痛苦程度高或糖尿病知识丰富的病人，从中获益最多。童丽灵等[48]对试验组采用调节情绪法和常规护理进行干预，结果显示运用调节情绪法护理干预有助于改善糖尿病病人负面情绪，亦发现采用针对性的心理干预可以帮助病人建立积极乐观的人生态度，提高病人治疗依从性和护理满意度。

3.4 正念疗法干预

正念训练疗法作为当前临床常用的一种思想减压疗法，已被大量应用于糖尿病病人群体，其对缓解病人负面情绪[49]、降低糖化血红蛋白水平及改善生活质量具有非常积极的效果[50]。王晓燕[51]通过对140例中老年2型糖尿病病人进行为期6个月的心理教育和正念训练，结果显示正念训练干预措施能有效缓解中老年2型糖尿病病人痛苦程度，具有积极的价值。一项关于正念疗法对糖尿病病人糖尿病痛苦影响的Meta分析表明[52]，正念干预后病人的糖尿病痛苦情绪改善，但干预效果在1年内已明显减弱。总体而言，正念干预有利用减轻糖尿病相关心理痛苦，但是需要设计严谨的长期随访研究来证实正念疗法对糖尿病相关心理痛苦的远期效果。

3.5 健康教育干预

糖尿病健康教育是作为降低糖尿病痛苦最常用的干预方法之一，不仅可以增强病人对糖尿病病因、治疗方案、预后的认识，还可以减少不良情绪以及心理负担的产生，大大提高战胜疾病的信心。其具体健康教育措施有同伴支持教育[53]、基于手机APP的自我管理支持教育[54]、基于社区的健康教育课程[55]、看图对话教育[56]、压力接种训练[57]等。此外，Hessler等[58]对成人1型糖尿病病人采用健康教育联合动机性访谈的干预措施，结果表明，干预后病人的糖尿病痛苦水平明显降低，研究还发现糖尿病痛苦的降低不会直接影响血糖的变化，而是通过改变病人的自我管理行为间接影响。这提示，通过干预可以减少糖尿病痛苦对自我护理的近期效果，此外，还需要改善病人自我护理行为才能对血糖控制产生更长期的影响。

4 小结

综上所述，糖尿病痛苦在糖尿病人群中广泛存在，严重影响病人的生活质量，值得学者进一步深入研究。相比国外，我国对于糖尿病痛苦的研究多为现状调查及影响因素分析，缺乏有针对性的干预措施，建议有关学者可结合人工智能、智慧养老等方式进行有效的干预，并实时开发适合我国国情的、针对不同人群的评估工具，及时对病人心理进行个性化评估，并不断提升压力适应能力，降低其情绪困扰程度，改善糖尿病病人的自我管理能力。