医院医保财务管理的对策建议

房卓

（郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052）

医院医保财务管理是以减少应收医疗款坏账、降低医保基金风险、提高医保基金使用效率为目标所开展的一系列计划、组织、领导和控制等工作的总称。随着我国医院医保垫付资金的逐年增加，针对存在的问题和风险建立规范化的对账方案及流程，以此来降低医保基金的管理风险已迫在眉睫，现进行分析并提出以下针对性的对策建议。

一、医院医保财务管理的现状

目前大多数医院都存在医保财务账目管理混乱，很难协调统一，主要原因如下。

一是医保政策宣传不到位，因医保政策变化增加或减少的医疗报销项目不能及时地传达到定点医院，造成定点医院在医保财务对账时存在不明原因的差额。

二是医保机构传输的医保数据无明细，如有差额，查找起来很困难。

三是医疗保险机构的回款单位多、回款周期长且不固定、缺乏规范性。

四是财务部门和医保部门未建立定期对账机制，财务报表和医保报表不能及时核对。

五是财务在登记医保明细账时摘要记录过于简单，甚至存在医保账户之间的串户，应收医疗款与医保回款的结算差额未及时采取相应措施处理。

六是医保工作人员的责任心不强，催收力度不够。

二、关于医院医保财务管理的建议

（一）加强财务处、医保办两个部门之间的沟通协调

医院的财务部门和医保部门为两个相互独立的部门，先明确两个部门的职责，制定每月核对时间，确定固定的人员来参加医保财务对账。

首先，财务部门先垫付医保报销金额给患者，医保会计在T+1天对财务报表和医保报表进行一次对账，核对一致后分别交与财务部门和医保部门，财务部门据此登记医保明细账，医保部门则向医疗保险机构申请医保基金的回款。

其次，医院医保部门应定期对所有医保应收款进行清理，与医疗保险机构做好医保对账，准确核对应回医院的医保资金，根据医保基金的拨付渠道、项目明细设置台账，分别登记各类医保的申报费用、拨付费用、扣款费用、待回款余额，作为后期与医疗保险机构对账依据，及时对医保往来款进行动态监管。等医保回款到账后，医保部门根据医疗保险机构的回款拨付情况，分类登记，并核算扣款情况，按月登记拨付汇总表并交财务部门，进行第二次医保财务对账。

再次，医保回款到账后，医保会计根据财务报表对回款单进行拆分，标注所属的月份和具体的医保项目。财务部门对医保部门提供的拨付汇总表与医保会计提供的回款拆分表进行核对，根据对账情况来进行财务做账及冲销应收医疗款。

最后，财务部门和医保部门应分别核对各自的拨付明细及往来款余额进行整理，然后参照银行存款余额调节表的方式，对各自的医保往来账余额进行调整。未达账项余额调节表如下表1所示。

表1 医保未达账项余额调节表

调整后的月末账面余额应该是相等的，对账结束后由两部门分别签字确认。

（二）对于医保结算差额，财务部门应及时进行账务处理

每月医保部门和财务部门根据回款情况分类及时汇总整理出结算差额。

1.因违规治疗等管理不善原因被医疗机构拒付的金额，可以直接从科室的绩效里扣掉，直接在发生扣款当期进行账务处理。

2.医保跨月撤账导致的结算差额，在后期随着患者再次结账而抵消，可以通过医保未达账项余额调节表调整，不用进行特殊的账务处理。

3.对于用总额预付方式支付的省医保产生的结算差额，本文建议根据上年度医院超预分额度，按月预提超支金额，以此来调整医疗收入。借记“医疗收入-结算差额”，贷记“预提费用-结算差额”。医疗保险机构进行结算时，根据实际差额调整“医疗收入-结算差额”。如实际结算差额大于预算金额，则需补给该年度的结算差额。借记“预提费用-结算差额”“坏账准备”“医疗收入-结算差额”，贷记“应收医疗款-省医保”。如实际结算差额小于预算金额，则转回多记的结算差额，借记“预提费用-结算差额”，贷记“应收医疗款-省医保”“医疗收入-结算差额”。这样能减少医保结算差额对医院会计核算当期净资产的影响，提高财务数据的真实性和完整性，准确地反映医院会计核算当期的运营状况和财务状况。

4.医保单边造成的差额，分两种情况：一是院内结账或撤账已成功医保中心未结账，院内医保部门可以联系医保中心补录信息，或者把院内账撤销，以此来消除单边；二是院内结账或撤账未成功结账医保中心成功，院内医保部门可以联系医保中心撤销结撤账信息重新结撤账，以此来消除单边。对于报销金额错误导致的医院损失，联系患者确实无法收回的，可按医院相关管理规定，报经批准后作坏账损失。

（三）按规定计提坏账，减少医保拒付

医院应当于每年年度终了，对应收医疗款进行全面检查，计提坏账准备。对账龄超过规定年限、确实无法收回的应收医疗款，应当按照有关规定报经批准后，在坏账准备中冲销。即按照无法收回的应收医疗款金额，借记“坏账准备”科目，贷记“应收医疗款”科目。如果已转销的应收医疗款在以后期间又收回，应按实际收回的金额，借记“应收医疗款”科目，贷记“坏账准备”科目；同时，借记“现金”或“银行存款”科目，贷记“应收医疗款”科目。

各医院要及时清理应收医疗款。首先，财务负责人做好账龄分析，及时与医疗保险机构对账、结算，最大限度地避免坏账的发生。同时督促医保部门积极催款，降低欠费率，减少坏账的发生。还应定期分析应收医疗款坏账形成的原因，加强对医保病人费用的审核与监督。其次，医保部门应做好医保政策宣传，不断提高医务人员的医保知晓率，规范诊疗行为，避免因违规治疗等管理不善原因造成的坏账。对于拒付，医保部门要查明拒付原因，做好分析并及时向医务人员反馈，防止类似情况再次发生。最后，要借助信息部门，以信息系统为支持，通过系统提示、违规报错等多种方式帮助医务人员避免出现可能导致医保扣款的医疗行为。

（四）建立总额预付医保的往来款预警机制，形成提示点

总额预付制度下，医保费用的年终清算以“结余留用、超支分担”为原则。即定点医疗机构应收医保金额在总额预付指标之内的，按总额预付指标支付；应收医保金额超过总额预付指标的，超出部分由医保基金和定点医疗机构共同分担。在该原则下，大量超支虽然会增加医院的惩罚性支出但是也为下年度总额预算额度的增加做出贡献。而大量结余虽然会为医院带来奖励性留成，但是同时也降低了下年度的总额预算。因此，医保财务管理又肩负了对医保总额预付使用情况的监督作用。医院应通过对实际数据的分析，找到定额使用的最优范围，即在该范围内，医院结余的金额能够弥补下一年预算减少后因超支带来的惩罚性支出；或在该范围内，医院超支的金额小于下一年度预算增加后因结余得到的奖励性收入。当总额预付款的实际使用情况接近最优范围时进行提示，达到预警作用。因此，提示点的设置既能够使医疗资源得以最大程度的发挥，也能够使医保往来款的管理工作精细化，让医院管理者能更好地统筹管理医保基金，有利于降低财务风险，在体现医院公益性的同时保证自身利益。

（五）运用医保财务分析，解析医保问题

通过对医院医保基金整体运营状况的深入剖析，系统分析和评价医院的过去和现在的运营成果及财务状况，及时监控各个医保财务指标完成情况，找出发生差异的原因，及时调整和纠正。

应收医疗款周转率作为反映医院医保资金管理水平和使用效率的一个重要指标，经常会用在实务中，通过比较近几年的应收医疗款周转率，可以了解医院医保资金使用情况，如果周转率变高，说明医院医保基金收款速度变快、资金占用减少、坏账损失减少、资金流动性变高、医院的偿债能力变强。否则，则说明医院过多的医保资金滞留在医疗保险机构，影响正常的资金周转，这时就应该加强应收医疗款的管理，针对回款速度的快慢采取必要的措施。

（六）建立考核制度，提高医保对账人员的责任心和医保对账工作的质量

为了规范医保资金回款工作流程，提高责任意识，明确各方职责，激励做事创新，可以在医院对职工的考核制度内加入该项内容，确保从事该项工作的员工有紧迫感。考核制度是为了更好地将理论贯彻到应用过程，同时也是对医保对账工作准确度的梳理与检验。医院考核部门应定期对医院的医保对账工作相关科室进行总结和考核，梳理考核中出现的问题并逐个解决。将账目条理梳整清晰，同时也将医保工作的考核准确度纳入相关管理人员的年度个人考核中，提高医保对账人员的责任心和医保对账工作的质量。同时，对于医保工作的精细与否，制定专门的考核标准与明细，将工作量量化和精准化，便于相关人员贯彻落实有依据。在制定考核标准时，将账目的清晰度和准确程度做出评判标准。在做好考核的同时，也应建立容错机制。由于医保对账工作流程多，项目数据复杂，要求时间紧张，员工在执行中因客观原因造成的失误要做到及时处理，因在探索中面临新情况出现的错误要给予谅解，提高职工的工作积极性。

（七）完善HIS系统，建立统一的数据信息平台

医保对账工作是一个精细化与系统化的工作，随着时代的进步，借助信息平台来进行医保对账将会达到事半功倍的效果。智能系统代替人工医保对账的优势就在于，医保预结算数和前置机数据能实现自动从数据源获取，然后可以根据一对一，一对多，多对一，多对多的匹配模式来设计代码，保证逻辑的清晰无漏洞，精准地找出财务所需要的医保数据。然后对匹配后的医保数据进行标注，分为成功和失败，匹配失败的数据又可分别标注为：未达—HIS当月内有记账记录但医保系统无记录；缺失—HIS当月内无记账记录但医保系统有记录；提前匹配成功—医保系统上月已有记账记录，而HIS系统当月才出现记账记录，此类型是由上月的“缺失”类型在当月转换而成的；延迟匹配成功—HIS上月已有记账记录而医保系统当月才出现记账记录，此类型是由上月的“未达”类型在当月转换而成的和记账金额；金额异常—HIS和医保系统当月均有记账记录，但是两者金额不一致。有了这些精准标注后，财务人员就可利用标注结果进行分类处理，大大提高了人工医保对账的效率。

三、结束语

近年来医保的改革大家都有目共睹，针对医院精细化管理的要求，医院财务也应紧跟医疗制度改革的步伐，加强部门之间的沟通，规范医保财务流程，建立财务分析指标体系，全面反映医院医保基金的运营效益，做好院内医保对账工作，及时收回医疗款项，配合医保中心清算需求，保障医院资金安全，充分发挥财务在医院医保管理决策中的能动性，并为建立高效的财务核算提供了参考。