达芬奇机器人辅助下腹部无辅助切口经直肠拖出标本的高位直肠癌根治术（R-CRC-NOSES-Ⅳ式）操作技巧及经验分享*

熊寰，袁子茗，郁雷，马天翼，王洋，王子桐，李正梁，汤庆超

哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科 黑龙江哈尔滨 150081

结直肠癌是癌症相关死亡的主要原因之一，其发病率及死亡率逐年上升，严重威胁人类健康[1]。目前，结直肠癌的治疗是以手术为主的综合治疗。随着微创外科技术的进步与手术理念的革新，腹腔镜下结直肠癌根治术已经趋于成熟和规范，由此发展而来的经自然腔道取标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）也在国际上广泛开展[2-3]。与传统腹腔镜手术相比，NOSES通过人体自然腔道取出标本，避免了传统腹腔镜手术需在腹部作一5～10 cm的辅助切口取出手术标本和与之相关的切口并发症[4]。同时，NOSES改善了患者的短期预后，表现出术后恢复快、美容效果好等独特优势，并且在安全性方面与传统腹腔镜手术无差异[5]。目前，达芬奇机器人手术系统作为微创外科最新技术的代表，因其手术视野广、手术精细度高和消除器械震颤等优势，在结直肠癌手术中得到了广泛的应用和充分的认可[6]。哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科在国内率先开展NOSES，目前已经完成胃癌及结直肠癌NOSES数百例，积累了丰富的手术经验。近期，本中心借助平台优势，开展了一百余例达芬奇机器人辅助下的腹腔镜下结直肠癌根治术。本文报告1例达芬奇机器人辅助下腹部无辅助切口经直肠拖出标本的高位直肠癌根治术（R-CRCNOSES-Ⅳ式）病例，重点介绍R-CRC-NOSES-Ⅳ式的操作要点，总结R-CRC-NOSES-Ⅳ式的手术经验与技巧，供同道参考。

1 临床资料

患者男性，50岁，因“腹痛3年，便血10余日”入院。患者自诉3年前开始出现右下腹隐痛，未予重视。10余日前无明显诱因下出现便血，血色暗红，血量不多，有排粪不尽感。无发热、头晕、腹痛等症状，无明显体重减轻。于当地医院行结肠镜检查发现“直肠肿物”。为寻求进一步诊治，于2021年6月3日来我院就诊。

既往史：患者否认既往病史。肿瘤家族史：患者父亲于5年前患直肠癌。

查体：腹部平软，无压痛，未触及腹部包块。直肠指诊未触及肿物，退指未见指套染血。其余未见明显异常。BMI 18.6 kg/m2。

影像学检查及实验室检查：结肠镜检查提示距离肛门10～15 cm见不规则团块状隆起，表面糜烂，质脆易出血。所见直肠、乙状结肠黏膜充血水肿，于距离肛门10～15 cm处取标本，病理活检提示腺癌。胸部、上腹部CT检查未见转移。直肠MRI检查提示距离肛门10 cm处直肠壁增厚，占肠周2/3，肠周淋巴结增大（图1）。CEA 1.01 ng/mL，CA199 3.04 U/mL。

术前诊断：直肠恶性肿瘤（mrT3NxM0期）。

2 治疗

2.1 手术过程

患者采用全身复合麻醉，取功能截石位，头低足高15°～30°。本例患者手术采用四孔法，于脐上约1 cm处放置镜头孔C（8 mm），左锁骨中线肋缘下约7 cm处放置机械臂操作孔R1（8 mm），右侧腹股沟韧带中点上1 cm处放置机械臂操作孔R2（8 mm），右侧腋前线内侧2 cm平镜头孔C水平处放置辅助孔A（12 mm）（见图2）。设置气腹压力为12 mmHg，进镜至腹腔，探查肝、脾等脏器及网膜表面无转移种植及其他病变，并确认肠系膜动静脉根部无淋巴结转移或癌结节形成。利用腹腔镜操作钳触诊，于腹膜返折处的直肠上段触及一质硬肿物，可见术前于结肠镜下所行的纳米碳标记，范围约4 cm×3 cm，肿物未侵出浆膜。术中评估肠管无明显水肿，肠管直径、系膜厚度适中，乙状结肠及相应的系膜血管长度足够，与术前影像学评估结果相一致，按计划进行R-CRC-NOSES-Ⅳ式。

采用内侧入路，于左右骼血管分叉处用超声刀先切开乙状结肠右侧腹膜，打开并拓展Toldt间隙，显露肠系膜下动脉，清扫肠系膜下动静脉根部的淋巴脂肪组织。按TME原则裸化病变肠段。在肿瘤下缘4 cm处应用直线切割闭合器离断直肠。裸化肿瘤近端10 cm处肠管系膜。经主操作孔置入保护套，切开直肠闭合端，并经直肠将保护套拉出体外，建立无菌无瘤通道，经通道置入吻合器钉砧于上腹。经近端预切线剖开肠壁，使用碘伏纱条消毒，置入吻合器钉砧并将近端肠管行直线切割闭合。再通过直肠腔道将标本完整拖出体外，应用直线切割闭合器闭合直肠远端残端。近端闭合端开孔，穿刺出吻合器钉砧，助手冲洗远端肠管封闭肠管，行乙状结肠—直肠端端吻合术。两侧吻合口危险三角区加固“8”字缝合，充气注水实验观察吻合口处无出血及渗漏，吻合口通畅，无张力。术中出血约20 mL，手术时间约250 min，术程顺利。标本送病理检查。

2.2 术后病理

术后病理结果回报：溃疡型中分化管状腺癌（肿瘤面积：3.8 cm×2.6 cm），侵及外膜，血管瘤栓（+），淋巴管瘤栓（-），神经侵犯（+），上及下切缘均（-），肠周淋巴结（+，1/11），肠系膜下动脉根淋巴结（-，0/3）。病理诊断：直肠癌T3N1M0，Ⅲb期。

2.3 术后恢复情况

患者于术后24 h肛门排气并下床活动，术后第2天开始进流质饮食，术后第6、第7天分别拔出一根腹腔引流管。患者恢复良好，于术后第8天出院。术后规律行CapeOX方案化疗8周期，化疗期间无明显不良反应。术后1年入院复查无疾病进展，自述肛门功能良好，无肛门失禁症状。

3 讨论

目前，直肠癌手术治疗的主流方式为腹腔镜下直肠癌根治术。因其手术创伤小，术后恢复快，远期肿瘤学结局与开腹手术相近，而被广泛应用于临床[2]。在结直肠外科领域，腹腔镜手术具有视野受限，器械掌握难度大，学习曲线长，对助手和扶镜手要求高等固有局限性[7]。随着科技的进步，达芬奇机器人手术系统应运而生，在一定程度上弥补了腹腔镜手术的不足。达芬奇机器人手术系统在狭小空间中的操作具有巨大优势，机械臂连接的超声刀或电凝钩灵活旋转角度，可完成盆底系膜的精细解剖。微创是外科医师的不懈追求，而NOSES是微创外科理念发展的重要成果之一。NOSES充分利用人体自然腔道，真正实现“无切口”手术，被广泛应用于临床实践。与腹腔镜手术相比，NOSES不仅可以避免腹部辅助切口，还能够减轻术后疼痛，减少术后并发症，促进胃肠功能恢复，缩短住院时间[4]。多项研究表明，在手术根治程度、淋巴结清扫范围及患者长期生存时间等方面NOSES与传统腹腔镜手术无明显差异，提示NOSES安全可行[4,8-9]。自2003年Vibert等首次报道达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌根治术以来，达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌根治术的报道逐年增多，其临床疗效得到充分验证[10-12]。达芬奇机器人手术系统与NOSES结合具有良好的安全性和可行性，既能实现超精细操作，保护盆腔组织结构，又可实现腹部无辅助切口，避免相关并发症，有助于患者术后早期恢复[13]。在引进达芬奇机器人手术系统后，作者团队开展了一系列达芬奇机器人辅助下的结直肠癌NOSES，包括R-CRCNOSES-Ⅳ式、R-CRC-NOSES-Ⅱ式、R-CRC-NOS-ES-Ⅰ式，涵盖高、中、低位直肠癌NOSES，患者术后恢复良好。

本例患者成功实施腹部无辅助切口经直肠拖出标本的达芬奇机器人高位直肠癌根治术，患者术后恢复良好，早期可离床活动，胃肠功能恢复较早，术后住院时间短，且出院后未出现肛门括约肌功能异常、盆腔神经功能异常等情况，较早回归正常工作与生活，符合快速康复外科的理念。现对本例RCRC-NOSES-Ⅳ式操作技巧总结如下。

（1）解剖游离操作及助手配合：①打开系膜第一刀时，不同于常规腹腔镜操作由助手垂直向上牵拉直肠系膜，在达芬奇机器人手术时助手辅助孔在右侧，适合做向右侧牵拉腹膜的辅助动作，主刀牵拉直肠系膜建立张力（图3A）。②在进入Toldt间隙后保护盆腔植物神经的过程中，主刀主要用左手机械臂挑起系膜，助手可以使用无损伤钳向右牵拉神经所在平面结缔组织，从而建立张力，显露正确层面（图3B）。③在清扫肠系膜下动脉根部淋巴结时，主刀左手机械臂控制钳夹血管及淋巴结组织，助手经右侧辅助孔借助纱布向上推挡小肠，为术者留出操作空间（图3C）。④结扎血管时，以右手机械臂器械为支点将裸化的血管挑起，左手机械臂器械牵拉推挡左侧脂肪及淋巴结组织，助手经右侧辅助孔置入血管夹夹闭血管并离断（图3D）。⑤向下向外拓展Toldt间隙时，主刀用左手机械臂牵拉直肠系膜垂直向上向外展，助手继续应用无损伤钳辅以纱布向右侧压和捻，帮助建立张力（图3E）。⑥向下拓展Toldt间隙并进入直肠后间隙时，助手应用无损伤钳辅助钳夹直肠向头侧牵拉系膜，主刀左右手机械臂配合挑起直肠后壁，可以配合钳夹小纱布顶在直肠系膜后侧，避免器械损伤系膜，纱布不仅可以起到支撑显露间隙作用，同时可以吸附局部组织渗出液为建立清晰术野提供良好条件（图3F）。⑦处理直肠右侧间隙时，可以将纱布预置到已经游离好的直肠后壁作标记，助手应用无损伤钳钳夹右侧腹膜，主刀左手机械臂钳夹直肠系膜并拉直肠管，沿着植物神经走行方向从右侧逐渐向后壁汇合（图3G）。⑧处理直肠右前方时，助手辅助钳可以钳夹腹膜返折处腹膜向外向尾侧牵拉，主刀左手机械臂钳夹直肠系膜向头侧拉直，高位直肠肿瘤一般可将腹膜返折以上的正常肠管作为下切缘，因此多数不涉及腹膜返折切开和进入Denonvilliers间隙。⑨处理乙状结肠左侧系膜自然融合处时，主刀与助手需要密切配合将乙状结肠向右侧翻转充分显露腹膜与系膜交界处，主刀左手机械臂暴露并牵拉外侧腹膜，助手使用无损伤钳向右侧轻压以及轻拉乙状结肠系膜（图3H）。⑩向下切开侧腹膜与直肠系膜交界处时，助手使用无损伤钳辅助钳夹系膜将直肠向上向右侧牵拉，主刀左手机械臂钳夹左外侧腹膜向头侧外侧牵拉建立张力，显露间隙，注意保护外侧输尿管及后方神经（图3I）。⑪处理直肠左侧间隙时，助手使用无损伤钳继续钳夹直肠系膜向头侧和右侧牵拉，并随主刀处理的左侧间隙位置的变动随时调整角度和力度（图3J）。⑫设定下切缘后，助手使用无损伤钳向上拉直肠管，由主刀操控机械臂完成肿瘤远端肠管的裸化，预切线以下应裸化2～3 cm，以建立取出标本的腔道和预留二次闭合所需的肠管（图3K）。⑬设定近端预切线并裸化肠管，助手应用右侧辅助钳将肠管拉向盆腔，调整角度，主刀应用机械臂完成系膜的裁剪（图3L）。

（2）消化道重建操作及助手配合技巧：①会阴组助手充分清洁冲洗直肠残端，再置入碘伏纱布支撑闭合端。助手应经辅助孔置入吸引器备用，主刀应用机械臂打开闭合端（图4A）；会阴组助手将保护膜拉出体外，建立无菌无瘤通道，将吻合器钉座置入腹腔备用（图4B）。②助手经右侧辅助孔置入吸引器，主刀应用机械臂在近端预切线处纵行切开肠壁，避免渗液流出，应用碘伏纱布消毒肠腔近端后，再将纱布留置于远端，阻隔肿瘤端肠管。③助手应用吻合器钉座专用钳或血管夹钳将钉座置入乙状结肠近端（图4C）；主刀应用机械臂夹闭并调整近端肠管，助手经右侧辅助孔置入闭合器，完成近端闭合。④在进行远端直肠二次闭合时，主刀应用机械臂辅助调整闭合肠管的角度和位置，避免将系膜夹入闭合器中，同时避免损伤盆腔周围组织（图4D）。⑤在进行乙状结肠与直肠端端吻合的过程中，助手钳夹小纱布固定钉座所在肠管，主刀经闭合端打孔将钉砧穿刺出（图4E），准备吻合。⑥会阴组助手置入吻合器机身，由台上助手应用钉座专用钳或血管夹钳夹持近端钉座完成衔接，主刀机械臂配合调整方向，整理周围系膜及肠脂垂避免夹入吻合器（图4F）。

本例R-CRC-NOSES-Ⅳ式手术时间较传统腹腔镜手术及腹腔镜下直肠癌NOSES有所延长，笔者认为有以下两个原因：（1）术前需要进行机械臂与操作器械的连接、Trocar的安置，术中更换手术器械较传统腹腔镜手术需要消耗更多时间[14]；（2）在达芬奇机器人手术学习曲线初期，术者对达芬奇机器人手术系统较为陌生，需要一定的时间进行熟悉和掌握[13]。

总的来说，实施达芬奇机器人手术系统辅助直肠癌NOSES要严格把握适应证和禁忌证，做好充分的术前评估与准备工作。虽然达芬奇机器人手术系统的使用可能延长手术时间，但其解剖精细、充分保护盆腔组织结构和器官功能的优势是不可替代的。随着手术团队逐渐对达芬奇机器人手术系统的熟悉，加上机械臂灵活的操作，机器人NOSES时间甚至将短于传统腹腔镜手术时间。我们相信并期待达芬奇机器人手术系统辅助的NOSES将使更多的直肠癌患者受益。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。