小剂量右美托咪定对腹腔镜妇科手术患者术后睡眠质量的影响

李 露，李大辉，赵 悦，葛 蕾，程 伟

0 引言

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年10月至2021年9月在我院择期行腹腔镜下妇科手术患者102例。纳入标准：①年龄18～60岁；②ASA分级I级～II级；③BMI 18.5～28 kg/m2。排除标准：①术前PSQI评分>7分；②睡眠呼吸暂停，或中度以上的鼾症；③术前有窦性心动过缓(心率低于50次/min)或窦房结病变，Ⅱ°或Ⅲ°房室传导阻滞或者其他严重心脏疾病；④长期服用抗惊厥药、抗抑郁药或其他精神药物;⑤对本研究药物或者器材过敏者;⑥肝脏或肾脏功能异常；⑦有听觉、语言交流障碍，文盲或者不能与医师有效沟通；⑧妊娠或者哺乳的患者；⑨需要清扫淋巴结者或者手术时长>4 h。根据随机数字表法，将患者随机分至右美托咪定组(D组)及对照组(C组)，每组51例。本研究与《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求相符。

1.2 研究方法 所有患者术前常规禁食禁饮，均无术前用药。入室后常规监测ECG、BP、SpO2。麻醉诱导用药：丙泊酚1.5 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，顺阿曲库铵0.15 mg/kg，可视喉镜下行气管插管后，D组将右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：国药准字H20090248)200 μg稀释至20 ml，以0.2～0.4 μg/(kg·h)速度泵至手术结束前20 min，C组在诱导后至手术结束前20 min等速泵注生理盐水。术中麻醉维持:瑞芬太尼0.20～0.30 μg/(kg·min)，丙泊酚4～12 mg/(kg·h)，术中采用容量控制模式进行机械通气，维持呼气末二氧化碳在35～45 mmHg。根据手术刺激及生命体征调整丙泊酚及瑞芬太尼输注速率，以维持适当的麻醉深度，使脑电双频指数(BIS)值在 40～60。间断注射顺式阿曲库铵优化肌松。术中维持压为平均动脉压(MAP)在基础值±30%内，心率(HR)控制在50～100次/min。所有患者在缝皮时静脉给予地佐辛5 mg以减轻术后疼痛。术毕停用麻醉药物后均带管送至PACU复苏。在PACU中，当患者意识、咳嗽及吞咽反射恢复，潮气量>5 ml/kg，呼吸频率<20次/min时予拔除气管导管，当Aldrete评分≥9分后方可转移至病房。术后当VAS评分≥5分或者患者要求镇痛时，静脉注射地佐辛5 mg进行补救镇痛。术后当患者出现呕吐或者要求使用止吐药物时，予多拉司琼12.5 mg进行补救止吐。所有操作由同一位高年资且不知道患者分组的主治医师及以上的麻醉医师完成。

1.3 观察指标 ①不同时间点睡眠评分：采用AIS量表和PSQI量表进行睡眠评估。记录术前1晚(T0)、术后第1晚(T1)、术后第2晚(T2)、术后第7晚(T3)的AIS评分，术后1周的PSQI评分，统计术后1周睡眠障碍发生率(术后1周PSQI>7视为存在睡眠障碍)。②不同时间点疼痛及镇静评分：采用疼痛视觉模拟量表(VAS)和Ramsay镇静量表对术后疼痛和镇静水平进行评估，记录拔管时、出PACU时以及术后24 h、48 h的镇静评分及VAS评分。③术中、术后其他相关指标：统计术中丙泊酚、瑞芬太尼消耗量，术后补救镇痛药、补救止吐药物消耗量，拔管时间及出PACU时间。记录术中(低血压，心动过缓)和术后不良事件(恶心呕吐、头晕、呼吸抑制、皮肤瘙痒)发生情况。以上所有指标均由同一名对分组不知情的研究人员进行评估和记录。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者在年龄、BMI、ASA分级、晕动症或者既往PONV史、高血压、糖尿病、术前白蛋白水平、术前PSQI评分、失眠易感性、手术等级、手术时间、术中出入量各指标上比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者不同时间点疼痛及镇静评分比较 在拔管时、出PACU时，两组的Ramsay评分及VAS评分差异均无统计学意义(P>0.05)。与C组相比，D组术后第1天的Ramsay评分、术后第1、2天的VAS评分较低(P<0.05)。两组均未发生过度镇静情况。见表2。

表2 两组患者各时间点镇静及疼痛评分比较

2.3 两组患者各时间点睡眠评分比较 与术前相比，术后第1、2、7晚时的AIS评分升高(P<0.001)。与C组相比，D组在术后第1、2晚的AIS评分、术后1周的PSQI评分及术后1周睡眠障碍发生率显著降低(P<0.05)。两组在T0、TI时AIS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间点术后睡眠相关指标比较

2.4 两组患者术后睡眠与疼痛、镇静的相关性分析 本研究显示，AIS评分与VAS评分呈正相关(术后第1天：r=0.354，P<0.01；术后第2天：r=0.276，P<0.01)；AIS评分与Ramsay评分在术后第1天呈负相关(r=-0.218，P<0.05)，在术后第2天无明显相关性(r=-0.115，P>0.05)。

2.5 两组患者术中、术后其他相关指标比较 两组患者术中均未见严重低血压、心动过缓等不良心血管事件的发生，术后均无皮肤瘙痒、呼吸抑制发生。与C组相比，D组术中丙泊酚及瑞芬太尼消耗量、术后恶心呕吐发生率显著降低(P<0.05)。两组在拔管时间、PACU停留时间、术后补救镇痛药及补救止吐药用量上差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者术中、术后其他相关指标比较

3 讨论

在本研究中，妇科接受腹腔镜手术的患者术后1周睡眠障碍发生率高达76.5%，与术前相比，患者术后AIS评分显著升高，在术后1周尚未恢复。术后睡眠障碍为患者经历手术后出现的睡眠觉醒节律紊乱，导致睡眠质量异常或睡眠中出现行为异常的临床综合征[6]。目前认为与术后睡眠障碍发生相关的因素主要包括年龄、术前合并症、麻醉方式、麻醉用药、手术创伤严重程度、术后疼痛、环境压力以及其他导致患者不适的因素(恶心呕吐、留置导尿管等)[7]。患者术后睡眠障碍通常表现为夜间严重的睡眠剥夺、睡眠片段化以及慢波睡眠和快速眼动睡眠的减少或丧失[8]。

右美托咪定是一种高选择性α2受体激动剂，通过作用于中枢神经系统和外周神经系统的α2受体，产生镇静、镇痛、降低应激反应、稳定血流动力学等作用。与其他镇静、催眠、镇痛药物联合使用时具有良好的协同效应。在本研究中，右美托咪定降低了术中丙泊酚及瑞芬太尼的消耗量，降低不良事件发生，减少麻醉药物对患者术后睡眠的影响。

右美托咪定抑制去甲肾上腺素的释放，促进腹外侧视前核释放γ-氨基丁酸和甘丙肽，进而抑制结节乳头核释放组胺，从而产生一种类似于自然睡眠的镇静状态，这种状态可唤醒且呼吸抑制轻[9-10]。一项针对ICU患者的试验结果显示，不论是否行机械通气治疗，不同剂量的右美托咪定可以有效减少睡眠片段，将睡眠从第1阶段转移到第2阶段，提高睡眠效率，部分恢复睡眠的昼夜节律，改善睡眠质量，增加患者舒适度[11-12]。与中剂量、大剂量比较，在降低术后严重睡眠障碍发生率方面，小剂量右美托咪定[0.2～0.4 μg/(kg·h)]效果最佳[13]。因此，本研究采用小剂量右美托咪定，结果显示，与对照组比较，术中预先泵注小剂量右美托咪定[0.2～0.4 μg/(kg·h)]可以显著降低术后第1晚、第2晚的AIS评分、术后1周的PSQI评分、术后1周睡眠障碍发生率，改善患者主观睡眠质量，和既往的研究相符。本研究显示，右美托咪定能改善术后短期的睡眠质量，这种作用在术后第7天不再明显，推测其原因与睡眠节律的恢复和药物代谢消除有关。此外，既往试验证实，右美托咪定只优化了部分睡眠结构，并不能改善N3睡眠和快速眼动睡眠[14-15]。由于试验条件限制，未进行相关研究。关于右美托咪定对睡眠结构及睡眠质量长期影响尚需更多后续研究。

在既往研究提出的一种双向模型中，术后较高的疼痛预示着较差的睡眠质量，而睡眠质量反过来又预示着次日较高的疼痛水平[16-17]。右美托咪定改善术后疼痛的主要机制：①作用于脊髓后角突触前神经元和中间神经元突触后膜的α2受体，使细胞超极化，抑制疼痛信号传导；②抑制延髓下行性通路、脊髓去甲肾上腺素能通路，减少突触前膜P物质和其他有害性肽类物质的释放；③通过阻滞外周神经C纤维和A纤维，发挥外周镇痛作用[18]。此外，既往文献报道了右美托咪定可以通过上调脊髓中的μ受体表达增强阿片类药物镇痛作用,同时减弱阿片类药物的耐受性[19]，在抑制瑞芬太尼长时间输注所致的痛觉过敏方面效果显著[20]。与对照组相比，右美托咪定组术后第1天、第2天的VAS疼痛评分明显降低。本研究通过对AIS评分与VAS、Ramsay评分进行Spearman相关性分析发现，术后AIS评分与VAS评分呈正相关，与Ramsay评分呈负相关，与疼痛相关性更强。结果表明，右美托咪定改善睡眠的机制可能与其改善术后镇痛有关。

在镇静评分的相关性分析中发现，增加镇静水平可以在一定程度上促进睡眠，这与临床中大部分治疗失眠的药物均有镇静作用的特点相符[21]。本研究中，镇静评分与术后AIS评分相关性并不强，推测其原因：①干扰患者术后睡眠的因素更多且复杂；②镇静不等于睡眠，对于手术患者，与其单纯通过药物镇静促进睡眠，不如加强疼痛管理改善睡眠。

本研究仍有一定的局限性。本研究未对纳入的患者进行良恶性的组间比较，但排除了需要淋巴结清扫的患者，并对两组不同手术等级进行了比较，同时纳入的行全子宫+双附件切除的患者中恶性肿瘤患者占比较少，故在一定程度上降低了良恶性肿瘤患者不同情绪压力对结局指标的影响。同时，由于试验设备及样本量有限，本研究未对小剂量右美托咪定进一步进行剂量分组，只观察了右美托咪定对术后主观睡眠质量的影响，未明确其对睡眠结构的具体影响，在未来还需要进一步研究探索。

总之，术中小剂量右美托咪定预处理可降低术中麻醉药用量，减少术后恶心呕吐，缓解术后疼痛，改善术后主观睡眠质量。