iPTH、AKP联合FER检测在MHD不良心血管事件预测中的应用

李仪静 曾继兰 尤小英 向平

慢性肾衰竭由肾脏长期受到损伤引起，患者机体多存在水、电解质和酸碱平衡失调等问题。当慢性肾衰竭发展至终末期时常规治疗方式已无法进行有效治疗，血液透析是处于终末期肾脏病患者替代治疗的主要方式，可明显缓解症状和延长患者生命。但长时间的血液透析易导致患者出现不良心血管事件，对患者生活质量以及预后产生影响，严重时可危及患者生命［1］。目前研究尚未完全明确维持性血液透析患者在治疗期间发生不良心血管事件的具体机制。近年来不少研究显示，全段甲状旁腺激素（intact parathyroid hormone，iPTH）、碱性磷酸酶（alkaline phosphatase，AKP）以及铁蛋白（ferritin，FER）均可对维持性血液透析患者不良心血管事件进行预测，但有学者认为单一的检查准确性和特异性较差［2-4］。因此，本文对iPTH、AKP 联合FER 检测在老年维持性血液透析患者不良心血管事件预测中的应用进行研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年8月至2020年12月于重庆市大足区人民医院进行维持性血液透析治疗的134 例患者设为研究组。纳入标准：①透析时间＞6 个月；②临床资料均完整，无缺失。排除标准：①存在合并严重内分泌紊乱、自身免疫性疾病或恶性肿瘤者；②伴随严重器脏疾病患者；③存在精神疾病无法配合本研究或依从性差者；④中途退出研究者。研究组男75 例，女59 例，平均年龄（66.18±8.43）岁。原发疾病类型：慢性肾小球肾炎48 例、糖尿病肾病50 例、高血压性肾病36 例。另选取87名同时间段进行健康体检者作为健康组，其中男46 名，女41 名，平均年龄为（65.51±9.01）岁。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经院医学伦理委员会批准通过，受试者已签署知情同意书。

1.2 检测方法

收集所有参与研究者早晨空腹静脉血5 mL，使用离心机（离心半径10 cm）3 000 r/min 分离血清，10 min 后取出低温保存。使用放射免疫法测定iPTH、AKP 水平，采用散射比浊法检测FER 水平，试剂盒均购自德国Siemens 公司，具体操作方法严格按照说明书进行。

1.3 随访

通过电话、复查等方式进行为期半年的随访，随访时间截止至2021年6月，根据患者有无不良心血管事件［5］（心绞痛、心肌梗死、心衰、恶性心律失常、心源性猝死等）的发生分为发生组和未发生组。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，行t检验；采用多元Logistic回归分析不良心血管事件发生的危险因素；使用ROC 曲线分析iPTH、AKP、FER 及三者联合检测对不良心血管事件发生的预测价值，计算ROC 曲线下面积（Area Under Curve，AUC），以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组iPTH、AKP、FER 水平比较

研究组iPTH、AKP、FER 水平均高于健康组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组iPTH、AKP、FER 水平比较（±s）Table 1 Comparison of the levels of iPTH，AKP and FER between the two groups（±s）

表1 两组iPTH、AKP、FER 水平比较（±s）Table 1 Comparison of the levels of iPTH，AKP and FER between the two groups（±s）

组别研究组健康组t 值P 值n 134 87 iPTH（pg/mL）206.84±84.95 47.92±9.38 17.367＜0.001 AKP（U/L）176.84±39.15 65.84±20.19 24.408＜0.001 FER（ng/mL）280.41±64.26 49.58±13.84 32.987＜0.001

2.2 发生以及未发生不良心血管事件患者的iPTH、AKP、FER 水平比较

通过随访资料得知：发生不良心血管事件患者43 例（32.09%），未发生不良心血管事件患者91 例（67.91%）。发生组iPTH、AKP、FER 水平均高于未发生组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 发生以及未发生不良心血管事件患者的iPTH、AKP、FER 水平比较（±s）Table 2 Comparison of iPTH，AKP，and FER levels in patients with and without adverse cardiovascular events（±s）

表2 发生以及未发生不良心血管事件患者的iPTH、AKP、FER 水平比较（±s）Table 2 Comparison of iPTH，AKP，and FER levels in patients with and without adverse cardiovascular events（±s）

组别未发生组发生组t 值P 值n 91 43 iPTH（ng/mL）196.75±71.85 228.19±90.36 2.172 0.032 AKP（IU/L）169.81±34.84 191.72±41.51 3.192 0.002 FER（ng/mL）272.49±59.48 297.17±66.23 2.161 0.033

2.3 影响不良心血管事件发生的危险因素

经多因素Logistic 回归模型分析结果得出，iPTH、AKP、FER 为影响不良心血管事件发生的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 影响不良心血管事件发生的危险因素分析Table 3 Analysis of risk factors affecting adverse cardiovascular events

2.4 iPTH、AKP、FER 及三者联合检测对不良心血管事件发生的预测价值

ROC 曲线显示：iPTH、AKP、FER 单独检测及三者联合检测AUC 分别为0.812、0.836、0.809、0.913，其中以三者联合检测AUC 值最大。见表4、图1。

表4 iPTH、AKP、FER 及三者联合对不良心血管事件发生的预测价值Table 4 Predictive value of iPTH，AKP，FER and the combination of the three on the occurrence of adverse cardiovascular events

图1 预测价值Figure 1 The predictive value

3 讨论

临床治疗慢性肾衰竭主要以延缓病程发展、减轻或消除症状以及防治并发症为主。血液透析是通过吸附、弥散及对流等方法将血液中多余的有害物质及水分进行清除，使机体内酸碱及水、电解质维持相对平衡。血液透析可延长患者存活时间，但透析器对毒素清除具有局限性，易导致机体代谢产物残留、患者发生不良心血管事件，从而诱发并发症，造成患者死亡［6-7］。有学者认为准确而有效的诊断有助于减少维持性血液透析患者不良心血管事件发生［8-9］。

有研究发现矿物质及骨代谢紊乱是慢性肾脏病的常见并发症，与维持性血液透析患者的心血管事件密切相关，主要以AKP、iPTH 等作为监测指标［10］。本研究发现维持性血液透析患者iPTH、AKP、FER 均高于健康人群，这与Hanatani 等［11］的研究结果相似。进一步研究显示发生组者iPTH、AKP、FER 水平高于未发生组，这与既往研究结果相似［12］。由此可看出维持性血液透析可在一定程度上对iPTH、AKP、FER 水平产生影响。甲状旁腺激素是由甲状旁腺主细胞分泌的人体重要的钙、磷调节因子，而iPTH 可准确地反映患者甲状旁腺的分泌水平。常规血液透析难以清除体内多余的磷，随着透析龄的增长，血磷在体内蓄积量逐渐增加，iPTH 水平上升［13］。AKP 是一种膜结合的同型二聚体酶，能在碱性环境下水解磷酸单酯键，可将无机焦磷酸（inorganic pyrophosphate，PPi）水解为无机磷酸盐（Inorganic phosphate，Pi），解除PPi 对骨盐形成的抑制作用，造成局部的Pi 与PPi 比例失衡，从而引起AKP 水平出现变化［14］。过量铁沉积促进心肌细胞损伤、凋亡及纤维化，同时铁过载可引起铁的氧化还原电位产生细胞毒性，使羟基自由基大量生成，从而损害心肌细胞及血管内皮细胞，促进动脉硬化；FER 是人体内铁的主要储存形式，是机体缺铁或铁超载的主要评价指标之一，其与患者的心血管事件具有一定的相关性［15］。有研究认为FER 处于高水平时是维持性血液透析患者死亡的独立危险因素［16］。本研究分析发现，iPTH、AKP、FER 为影响维持性血液透析患者不良心血管事件发生的独立危险因素，说明当iPTH、AKP、FER 水平出现变化时可在一定程度上影响不良心血管事件发生。考虑其中缘由可能是因为iPTH、AKP、FER 水平异常升高，引起骨骼畸形、血管及心瓣膜钙化等，导致不良心血管事件发生。鲁晓涵等［17］认为联合检测ALP 和iPTH 可更好地预测维持性血液透析患者预后。本研究发现iPTH、AKP、FER 三者联合检测不良心血管事件发生的AUC 值最大，灵敏度、特异度最高，说明联合检测能够有效提高诊断的准确度。

综上所述，iPTH、AKP、FER 联合检测有利于临床预测不良心血管事件发生，其对维持性血液透析患者预后的具有重大的意义。