Hcy、hs-CRP及NT-proBNP在AMI患者并发急性心衰中的诊断价值

2022-10-09毛磊耿国英时静姬劲锐赵秋霞刘恒亮

分子诊断与治疗杂志 2022年9期

毛磊耿国英时静姬劲锐赵秋霞刘恒亮★

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的发生能够增加患者急性心力衰竭的发生风险，流行病学研究显示，在AMI 基础上合并的心力衰竭的发生率可达5%以上［1］，特别是在梗死面积较大、合并基础代谢性疾病等人群中，心力衰竭的发生风险更高。临床上心力衰竭的发病较为急骤，病情进展较为迅速，短期内即可造成患者多器官功能衰竭及循环障碍。对于心力衰竭的预测，能够指导临床上早期的利尿、脱水、强心等对症治疗，降低患者的病死率，改善临床结局。血清学指标的评估在心血管疾病的诊断及预测过程中具有重要的参考价值，超敏C 反应蛋白（high sensitivity C reactive protein，hs-CRP）、同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）等是反应心肌细胞早期损伤及细胞膜完整性破坏的重要因子，其表达浓度的上升还能够促进心肌细胞的凋亡等病理过程，促进心力衰竭的发生［2-3］；N 末端脑钠肽前体（N-terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）是评估心肌细胞舒张功能的重要指标，在心力衰竭早期即可发现显著的表达变化［4］。为了进一步探讨不同的指标在评估早期AMI 合并心力衰竭的发生风险，本研究探讨了hs-CRP、Hcy、NT-proBNP 的表达变化，并揭示了其诊断学价值。

1 研究对象与方法

1.1 基线资料

选取2020年1月至2021年8月在河南省郑州人民医院确诊的AMI 患者148 例，根据纽约心脏病学会心功能分级标准［5］（New York Heart Association，NYHA）分级≥Ⅱ级的患者判断为心衰组57例、非心衰组91 例。心衰组，男34 例、女23 例，年龄55～75 岁，平均（66.9±9.6）岁，体质量指数（BMI）（24.0±2.0）kg/m2，入院时收缩压/舒张压（135.1±12.6）/（81.4±8.3）mmHg，合并糖尿病23 例、吸烟25例。非心衰组，男54 例、女37 例，年龄52～79 岁，平均（65.0±11.0）岁，BMI（23.3±2.4）kg/m2，入院时收缩压/舒张压（134.3±10.4）/（80.1±9.7）mmHg，合并糖尿病38 例、吸烟42 例。两组的年龄、性别等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 纳入排除标准

1.2.1 纳入标准

①AMI 患者的诊断标准参考《2015年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解析》［5］中的诊断标准；②患者的年龄≤79 岁；③经心电图检查、心肌酶学指标确诊［6］为新发AMI 患者；④起病至入院时间＜24 h；⑤既往未发生心衰病史；⑥研究方案经医学伦理委员会审查后实施。所有患者家属签署知情同意书。

1.2.2 排除标准

①伴有严重感染；②肿瘤疾病；③伴有免疫功能缺陷、低下；④血糖、血压未能得到控制；⑤先心病、心瓣膜疾病；⑥主动脉夹层；⑦缩窄性心包炎；⑧脑血管病史患者。

1.3 指标检测方法

抽取患者空腹肘部静脉血3～5 mL 血清，室温下放置1 h 后上离心机处理（4 000 r/min，10 min，离心半径10 cm）后取血清待测。采用贝克曼库尔特UniCel DxI 800 化学发光免疫分析仪进行Hcy及NT-proBNP 的检测，EasyBlot ECL 化学发光显色试剂盒购自赛默飞公司；采用ELISA 法进行hs-CRP 的检测，配套试剂购自罗氏公司。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 16.0，计量资料应用（±s）表示，分析采用t检验；绘制ROC 曲线并计算相关诊断学指标；血清hs-CRP、Hcy 与NT-proBNP 的相关性采用Pearson 分析法；P值＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的血清hs-CRP、Hcy、NT-proBNP比较

心衰组患者的血清hs-CRP、Hcy、NT-proBNP水平均显著的高于非心衰组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者的血清hs-CRP、Hcy、NT-proBNP 比较（±s）Table 1 Comparison of serum hs-CRP，Hcy and NT-proBNP between two groups of patients（±s）

组别心衰组非心衰组t 值P 值n 57 91 hs-CRP（mg/L）10.34±3.26 8.12±2.79 4.412＜0.001 Hcy（mg/L）1.95±0.58 1.24±0.50 7.899＜0.001 NT-proBNP（pg/mL）4672.9±1847.0 1561.4±920.4 13.613＜0.001

2.2 AMI 并发心衰患者血清hs-CRP、Hcy 与NTproBNP 的相关性

心衰组患者的血清hs-CRP（r=0.592）、Hcy（r=0.634）与NT-proBNP 水平均呈显著的正相关关系（P＜0.05）。

2.3 血清hs-CRP、Hcy 与NT-proBNP 诊断AMI 并发心衰患者的临床价值

绘制ROC 曲线分析，血清hs-CRP、Hcy 与NTproBNP 联合检测诊断AMI 并发心衰患者的灵敏度为0.880、特异度为0.970、AUC 值为0.934，优于单一诊断（P＜0.05）。见表2、图1。

图1 ROC 曲线图Figure 1 ROC curves

表2 血清hs-CRP、Hcy 与NT-proBNP 诊断AMI 并发心衰患者的临床价值Table 2 Clinical value of serum hs-CRP，Hcy and NTproBNP in the diagnosis of patients with AMI complicated with heart failure

3 讨论

AMI 导致的心力衰竭的发生，主要考虑与下列几个方面的因素有关：①心肌细胞的坏死可以直接导致患者心脏泵血功能的障碍，并影响到舒张期血流的灌注；②AMI 导致的心肌细胞的坏死，特别是窦房结及房室交界处的心肌细胞的坏死等，能够影响到心律失常的发生，导致室颤等恶性心律失常的发生，进而增加了心力衰竭的发生风险。但迄今为止临床上主要通过BNP 等指标来评估心力衰竭的发生风险，单纯BNP 虽然能够在一定程度上反应心肌细胞的舒张功能障碍及心肌细胞的损伤程度，但其评估的灵敏度或者特异度等指标仍然较差，对于AMI 合并心力衰竭的整体预测效果不佳［6］。而超声等影像学检查属于确诊实验，其在临床上主要用来评估心力衰竭的病情严重程度，而对于疾病的早期预测及治疗指导价值并不高。

hs-CRP 作为炎症因子家族成员，其对于下游炎症因子如IL-6 或者IL-10 等的富集作用，能够促进心肌细胞线粒体的损伤，导致ATP 利用障碍，增加了单核细胞或者巨噬细胞等对于心肌细胞的浸润［7-8］；Hcy 能够通过对于半胱氨酸的代谢影响，增加过氧化损伤对于心肌细胞肌纤维特别是肌动蛋白的影响，导致等长收缩的障碍，心肌纤维的收缩及复旧均受到了明显的影响［9-10］；NT-proBNP 是BNP 的前体成分，其浓度相对稳定，对于心力衰竭的评估特异度相对较高，在心室壁顺应性下降的过程中，心房内皮细胞等分泌的NT-proBNP 等因子显著上升［11］。

本次研究发现，在心力衰竭组患者血清中，相关指标的高表达趋势较为明显，其中hs-CRP、Hcy、NT-proBNP 等各指标均呈现出了明显的上升趋势，提示其均可能参与到了心力衰竭的发生发展过程中，hs-CRP、Hcy、NT-proBNP 的异常表达可能通过影响到下列几个方面的因素，进而促进心力衰竭的发生［12-13］：①hs-CRP 能够诱导体内炎症瀑布反应，促进缺血性心肌细胞的再灌注损伤；②Hcy 对于体内还原型氧化酶的激活作用，能够促进心肌细胞利用ATP 酶的障碍，导致能量利用代谢的异常。Huhta 等［14］在探讨了43 例急性心力衰竭患者的血清分子谱表达后发现，hs-CRP、Hcy 的平均上升幅度可达25%、30%以上，在病死组患者中的相关指标高表达趋势更为明显，同时患者的病情进展速度、强心药物治疗效果等治疗敏感性越差，相关指标的表达波动越为明显。NT-proBNP 水平是临床上评估心力衰竭发生的重要参考指标，而本次研究通过相关关系分析可见，hs-CRP、Hcy 的高表达与NT-proBNP 具有密切的相关性，hs-CRP、Hcy 在预测心力衰竭方面具有潜在的价值。血清hs-CRP、Hcy 与NT-proBNP 诊断AMI 并发心衰患者的临床分析可见，单独NT-proBNP 预测心力衰竭的灵敏度或者特异度等指标相对较高，接近80%，而hs-CRP、Hcy 单独检测的灵敏度或者特异度虽然偏低，但联合不同的指标进行预测分析后可见，三种指标在早期评估心衰的过程中具有较高的诊断学价值。但也有研究者认为联合不同的参考指标评估AMI 合并心衰容易导致漏诊的发生［15-16］，鉴于NT-proBNP 等指标的诊断灵敏度较低而特异度较高的特点，临床上可以通过综合性分析患者临床症状、生命体征等，进而早期识别、早期干预。

本次研究探讨了AMI 基础上并发心力衰竭的相关指标的预测价值。综上所述，联合检测Hcy、hs-CRP 及NT-proBNP 对于早期预测AMI 患者并发心衰具有重要的临床实用价值。