cTEE、cTCD及TEE对卵圆孔未闭的临床诊断价值

王恺婧，陈晨，倪显达

温州医科大学附属第一医院，浙江 温州 325015，1.超声影像科；2.心血管内科

卵圆孔未闭（patent foramen ovale, PFO）是心脏左右心房之间的一个小开口。来源于静脉的栓子可通过此开口右向左分流（right to left shunt, RLS）进入体循环形成反常栓塞。流行病学调查提示其发病率约9.2%[1]。近年来研究证实，PFO与反常栓塞及偏头痛密切相关[2-5]。PFO封堵术目前认为是预防反常栓塞及偏头痛的有效手段[6]，各大指南均建议对符合指征的患者进行PFO封堵术。对于此类患者，推荐行经胸右心声学造影（contrast transthoracic echocardiography, cTTE）、食道心超（transesophageal echocardiography, TEE）和经颅多普勒发泡试验（contrast transcranial Doppler ultrasonography, cTCD）来明确是否存在分流[7]。但在临床工作中尽管部分患者高度怀疑反常栓塞或偏头痛，cTTE、TEE、cTCD也提示存在分流，但是在PFO封堵术中导丝无法通过卵圆孔，导致封堵无法完成等情况时有发生。因此术前若能分辨出真性PFO与假性PFO，可避免许多不必要的麻烦。本研究分析比较了成功完成PFO封堵术及右心导管检查未发现PFO患者的临床和影像学特征，以PFO封堵术成功与否为金标准评价cTTE、TEE、cTCD对PFO的临床诊断价值，从而为临床医师更好地诊断PFO提供帮助。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年8月至2020年12月在温州医科大学附属第一医院心内科住院行PFO封堵术或右心导管检查术共140例，成功行PFO堵术97例，右心导管检查术未见PFO 43例；其中脑梗死37例，偏头痛103例；行cTTE检查84例，TEE检查130例，cTCD检查114例。所有患者入院后均行常规血液检查、动态心电图、头颅CT或磁共振、血管B超等检查。

1.2 cTTE检查及分级 采用GE vivid E95超声多普勒检查仪，取标准心尖及胸骨旁四腔心切面。静注激活盐水后，右心系统充满微气泡信号后3～5个心动周期内观察到左心系统出现微气泡信号定义为阳性。分级标准[8]：0级为左心房内没有微泡，无RLS；I级为左心房内1～10个微泡/帧，为少量RLS；II级为左心房内11～30个微泡/帧，为中量RLS；III级为左心房内可见＞30个微泡/帧，或左心房几乎充满微泡，心腔浑浊，为大量RLS，见图1。

图1 cTEE图像示左心存在大量分流（箭头所示为微气泡回声）

1.3 cTCD检查及分级 采用ELICA型经颅超声多普勒检测仪，探头频率为1.6 MHz，监测左侧大脑中动脉。静脉注射激活盐水10 s内观察大脑中动脉微气泡信号数量。若静息状态未检测到微气泡信号，则在Valsalva动作后再次静脉注射激活盐水监测，见图2。分级标准[9]：0级为无分流，0个微栓子信号；I级为小量分流，1≤微栓子＜10个；II级为中量分流，10≤微栓子＜25个；III级为大量分流，微栓子≥25。

图2 cTCD图像示大脑中动脉存在大量分流气泡回声

1.4 TEE检查 将探头经食管插入，在0°～180°方向扫查以显示完整的房间隔，在两心房切面及双心房上下腔静脉切面，重点观察原发隔与继发隔之间有无缝隙，有者测量其缝隙最大宽度，叠加彩色多普勒利用血流显像观察有无斜形过隔分流，见图3。

图3 重叠长度3 mm，宽3 mm PFO的TEE图像及超声多普勒图像（箭头所示为PFO及过隔血流回声）

1.5 PFO封堵术指征 适应证：①不明原因脑梗死或短暂性脑缺血发作合并PFO，有中、大量RLS，或使用抗凝治疗仍有复发，或有明确深静脉血栓形成；②顽固性或慢性偏头痛合并PFO，有中、大量RLS；③PFO合并静脉血栓或下肢静脉曲张或瓣膜功能不全，有中、大量RLS；④高危PFO、PFO合并房间隔膨胀瘤、直径大PFO、PFO合并静息RLS；⑤年龄18～60岁（合并隐源性脑梗死年龄可适当放宽）。相对适应证：①PFO伴偏头痛；②PFO伴静脉血栓形成高危因素（长期坐位或卧床等）；③PFO伴颅外动脉栓塞；④合并PFO的特殊职业（如潜水员等）；⑤临床难以解释的缺氧合并PFO者。禁忌证：①可以找到任何原因的脑栓塞；②对抗血小板或抗凝治疗禁忌；③下腔静脉或盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻、全身或局部感染、败血症、心腔内血栓形成；④妊娠；⑤合并肺动脉高压或PFO作为特殊通道者；⑥2周以内发作急性脑梗死。

1.6 PFO封堵术 选用上海记忆合金公司出产的PFO封堵器，股静脉穿刺后全称X光透视下送6F右心导管及泥鳅钢丝到达右心房，然后将导丝及导管通过卵圆孔送入左上肺静脉，更换加硬导丝，送入输送鞘管到达左心房，然后送入PFO封堵器进行封堵， 术中通过经胸心超确定封堵器位置稳固后释放封堵器。术后予阿司匹林口服100 mg/d，持续口服6个月。

1.7 统计学处理方法 采用SPSS20.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，2组间比较用t检验。计数资料用百分比表示，2组间比较用χ2检验。采用ROC曲线评估检查方法敏感度、特异度。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床基线资料比较 入选对象共140例，成功行PFO封堵术97例为A组，右心导管检查未见PFO 43例为B组；分析两组患者临床基线资料的差别，结果提示两组对象在年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、基础疾病方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组患者临床基线资料比较

2.2 2组cTTE、cTCD、TEE资料比较 分别比较2组cTTE、cTCD分流量大小、TEE卵圆孔大小差异及cTTE气泡出现的时间（见表2）。cTTE分为静息评分、瓦氏动作后评分和总评分（总评分为前两项分数之和），相应评分根据分流分级取相应分数。cTTE下A组与B组相比中-大量分流占比更大，差异有统计学意义（P＜0.05）。静息状态A组中-大量分流（2～3分）与B组比差异有统计学意义（P=0.040）；瓦氏动作后A组中-大量分流（2～3分）与B组比差异有统计学意义（P＜0.001）；总评分A组中-大量分流（4～6分）与B组比差异有统计学意义（P=0.004）。cTCD相应评分根据分流分级取相应分数，cTCD下A组比B组中-大量分流占比更大，差异有统计学意义（P＜0.001）。TEE下A组比B组PFO裂隙更大，差异有统计学意义 （P＜0.001）。在cTTE气泡出现的时间方面，小于等于5个心动周期A组占比比B组大，差异有统计学意义（P=0.007）。

表2 2组患者cTTE、cTCD、TEE结果比较

2.3 cTTE、cTCD、TEE诊断PFO的敏感度、特异度比较 绘制cTTE、cTCD、TEE等指标诊断PFO的ROC曲线，结果提示cTCD、TEE两个指标曲线下面积较大，具有较好的敏感度及特异度，见表3和图4。

表3 cTTE、cTCD、TEE等指标诊断PFO的ROC曲线分析结果比较

图4 cTTE、cTCD、TEE等指标诊断PFO的ROC曲线

3 讨论

PFO封堵术是近年来一项快速发展的介入技术，随着人们对隐源性脑梗死和偏头痛原因的进一步认识，PFO封堵术也等到了进一步发展。目前研究认为，在符合PFO封堵治疗脑梗死事件复发等适应证并除外明显禁忌证的前提下，行PFO封堵手术可预防隐源性脑梗死和短暂性脑缺血发作事件的发生，且效果优于药物。虽然PFO封堵术的操作过程与房间隔缺损封堵术类似，但有其特殊性，即导管通过卵圆孔相对困难。PFO封堵难点之一是导管如何通过PFO通道。目前鲜有文献讨论PFO封堵成功患者与右心导管检查未见PFO人群之间的临床差别，本研究回顾了140例PFO封堵成功和右心导管检查未见PFO的病例，结果提示：PFO封堵成功患者cTTE及cTCD的分流量比右心导管检查未见PFO者更大，且TEE下封堵成功者卵圆孔直径更大；②cTTE、TEE、cTCD三项检查中，cTCD和TEE对PFO诊断的综合价值较高，优于cTTE；③在未见PFO患者中，cTTE中气泡出现时间大于5个心动周期的比例更高，提示此组人群中可能不存在PFO。

cTTE和cTCD是目前筛查PFO的常规检查，最新的研究认为，尽管单独的cTTE或cTCD对于PFO诊断的敏感度、特异度均令人满意；特别是在cTTE和cTCD的截断值取在大量分流的情况下，上述两项检查的结合可以进一步提高PFO诊断的敏感度及特异度[10]。另外的研究同样认为，cTTE和cTCD都可以用于PFO的初步检查，cTCD和cTTE的半定量分级与PFO的大小相关，分级高者PFO更大[11]。本研究结论与上述研究结果相似，与右心导管检查未见PFO者比PFO封堵成功者cTTE和cTCD流量分级更大、TEE下的卵圆孔裂隙更大，提示cTTE和cTCD均中-大量分流、TEE下卵圆孔大的患者行PFO封堵的成功率更高。本研究以PFO封堵术是否成功，即术中导丝是否通过卵圆孔为金标准，之前其他学者的研究大多是以TEE为金标准评估cTTE和cTCD，所以本研究可以为介入手术提供直接依据。

本研究进一步比较了cTTE、TEE、cTCD三项检查的特异度、敏感度，且参照的金标准是PFO封堵术是否成功，这是之前的研究未涉及的。结果提示cTCD和TEE对PFO诊断的综合价值较高，优于cTTE。有研究认为充分瓦氏动作下的cTTE对于PFO的敏感度非常高，可以作为PFO的常规筛查手段，而TEE由于不能充分地进行瓦氏动作，所以其对于发现PFO的敏感度小于cTTE[12]， 最新的研究也认为充分地瓦氏动作可以提高cTTE检查的敏感度[13]。本研究结果与上述研究结果相似，cTTE存在非常高的敏感度，高于TEE和cTCD。分析原因可能是cTTE时患者瓦氏动作更加充分，引发右心压力升高，导致卵圆孔短暂性开放，引起cTTE敏感度增高，假阳性率升高。而本研究发现TEE下PFO直径大小和cTCD分流量虽然敏感度略低于cTTE，但具有令人满意的特异度，综合诊断价值高于cTTE，可以较好地预测PFO。所以对于拟行PFO封堵术的患者，均应完善上述三项检查，来评估患者是否存在PFO。

肺动静脉瘘也是引起反常栓塞的一个因素之一，cTTE迟发左心显影为肺动静脉瘘特征性表现及鉴别分流来源的依据之一。一般情况下3～5个心动周期内显影，考虑分流来源于PFO，超过5个心动周期考虑来源于卵圆孔以外的其他RLS通道，如肺动静脉瘘[14]。本研究手术未发现PFO组cTTE超过5个心动周期患者数显著大于PFO封堵成功组，其中1例患者术中造影证实存在肺动静脉瘘。故对于术中未发现PFO，而cTCD、cTEE存在中大量分流的患者，应该行进一步检查明确是否存在引起反常栓塞的其他疾病，如肺动静脉瘘等。

在拟行PFO封堵患者中，尽量选择分流量大、卵圆孔裂隙大、造影气泡出现时间短的患者，可以提高手术成功率。反之则存在PFO概率减小，且应进一步筛查寻找其他引起脑梗死或偏头痛的原因。cTCD、TEE检查，对于是否存在PFO有较好的预测价值，综合价值优于cTTE检查。