氢吗啡酮在小儿尿道下裂修复术后镇痛中的效果

陈启忠，李志勤

1厦门大学附属妇女儿童医院（厦门市妇幼保健院）麻醉科，福建 厦门 361000；2厦门大学附属翔安医院思明院区麻醉科，福建 厦门 361005

小儿术后疼痛是小儿手术后即刻发生的急性疼痛［1］，是临床上最常见的最需要紧急处理的急性疼痛［2］，不仅对小儿的心肺功能、消化功能、运动功能以及心理情绪有不同程度的影响［3］，且术后疼痛控制不全，极易发展为慢性痛，给患儿的心理生理都造成巨大损害［4］。手术常造成术后疼痛。为了减轻痛苦，加快康复进程，预防并发症，既往有学者对此展开不同水平的研究，但是在小儿外科术后的疼痛治疗方面并没有取得很好的效果［5-6］。在小儿手术中，尿道下裂修复术因此部位神经丰富且敏感，术后疼痛最剧烈，是术后镇痛的研究重点。氢吗啡酮的应用是小儿术后镇痛的新方法。根据专家共识，术后镇痛的目标需要给予最大限度的镇痛和最小的不良反应［7］，而目前临床常用的术后疼痛控制药物包括对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎药，其抑制环氧化酶和前列腺素类合成均存在许多的危险因素和“封顶效应”［8］；阿片类镇痛药的短期使用虽然具有剂量依赖性在短期内可耐受，但是具有不良反应包括呼吸抑制、恶心、呕吐、认知功能障碍和谵妄等［9］。氢吗啡酮是吗啡的半合成衍生物，作用于μ阿片受体，目前已被广泛地用于各类中、重度疼痛患者的镇痛药物［10］，其镇痛作用是吗啡的8～10倍，副作用小，具有良好的镇痛作用，但对儿童手术后的镇痛作用和剂量效应尚未明确。本研究采用前瞻、随机、对照及双盲法，对不同浓度的氢吗啡酮应用于儿童尿道下裂术后的止痛进行对比分析，探讨安全有效的儿童用药剂量，为临床合理使用氢吗啡酮奠定基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021年1～6月进行尿道下裂修复术的60名患儿。纳入标准：年龄2～4周岁；美国麻醉师学会分级为I～II级；意识清晰能够配合展开调研；家长签署知情同意书。排除标准：血液功能障碍或者异常、局部麻醉药物变态反应；局部组织的炎症或结构不正常。退出标准：骶管阻滞术未成功。骶管阻断的60例患者均有良好疗效，未有患者脱离临床研究。按随机数表法将60例患儿分为H1、H2和H3三组，20例/组。60例患儿的年龄、身高、体质量、手术时间的差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。本研究由医院伦理理事会核准。

表1 三组患儿一般资料比较Tab.1 General data of the three groups(n=20,Mean±SD)

1.2 方法

儿童在手术之前没有服用任何药物，禁食8 h，禁饮2 h。严格遵守MSMAID程序，对心电图、血压、心率、呼吸、血氧饱和度（SpO2）进行持续性的监控；静注中长链丙泊酚注射液2 mg/kg，在患儿的眼睫毛反射消退后推入手术室。麻醉方式选择静脉全麻+骶骨阻滞，麻醉科医生在确定患儿已进入充分镇静镇痛的麻醉深度后，实施单次骶骨阻滞，在没有回血和脑脊液的情况下，在骶管中注入0.2%罗哌卡因+1%利多卡因混合液1 mL/kg，每毫升混合液加入0.5 μg右美托咪定，分4次注入，每次间隔需要回抽检查确定安全后再推注。在骶神经阻断后，连续泵入睡眠量的丙泊酚，手术在骶管麻醉15 min后进行，若患儿切皮无体动的表现，血液流动状况平稳，即为有效的骶管阻断。H1组、H2组和H3组在手术结束前15 min行静脉自控镇痛（PCA）。术后送麻醉后监测治疗室复苏，清醒睁眼，自主呼吸良好，未吸氧SpO2＞95%则送返病房。

H1、H2和H3三组的静脉自控镇痛方案：H1组使用地塞米松200 μg/kg+氢吗啡酮80 μg/kg，配比100 mL生理盐水，PCA：背景剂量2 mL/h；单次冲击剂量0.5 mL/h；锁定时间15 min；最大剂量4 mL/h，持续48 h。H2组地塞米松200 μg/kg+氢吗啡酮100 μg/kg，PCA 同H1。H3组地塞米松200 μg/kg+氢吗啡酮150 μg/kg，PCA同H1。

1.3 观测指标

记录手术时间、苏醒时间（术毕到睁眼、握手时间）；麻醉结束计0 min，结束后15 min、30 min、2 h、8 h、24 h、48 h记录VAS评分、FLACC评分；观察术后的嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸障碍（SpO2＜90%）情况。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，使用单因素方差分析和LSD-t双对比较法进行组间对比；计数资料以n(%)表示，组间差异的比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组不同时间点VAS评分比较

3 组麻醉结束即刻、结束后15 min、30 min、2 h、8 h、24 h、48 h的VAS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；H2、H3组的VAS评分低于H1组，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 三组不同时间点VAS评分比较Tab.2 Three groups of VAS scores at different time points(n=20,Mean±SD)

2.2 三组不同时间点FLACC评分比较

3组麻醉结束即刻、结束后15 min、30 min、2 h、8 h、24 h、48 h的FLACC评分差异无统计学意义（P＞0.05）；H2、H3组的FLACC评分低于H1组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

表3 三组不同时间点FLACC评分比较Tab.3 FLACC scores in three groups at different time points(n=20,Mean±SD)

2.3 三组患者术后不良反应发生率对比

H1、H2组术后嗜睡、恶心、呕吐和皮肤瘙痒发生率低于H3组（P＜0.05）；三组均未发生呼吸抑制不良反应（表4）。

表4 三组患者术后不良反应发生率对比Tab.4 Comparison of postoperative adverse effects in the three groups[n=20,n(%)]

3 讨论

疼痛是术后早期最常见和最需要紧急处理的症状之一［2］。术后疼痛会引发多器官的不良反应，增加患者的死亡率，持续的术后疼痛也容易向慢性疼痛方向发展［11］。本研究选择了极易造成术后剧烈疼痛的小儿尿道下裂修复术，通过手术结束前15 min予静脉注射给药镇痛的方式，对比不同剂量的氢吗啡酮对术后疼痛的控制效果，结果发现，中等剂量的氢吗啡酮（100 μg/kg）对于减少术后疼痛的效果显著，且不良反应少；减少术后疼痛可以更好地调整患者的身体和情绪状态，提高患者的满意度。

小儿尿道下裂修复术属于侵入性手术，由于手术部位的神经非常丰富，许多患儿存在中度到重度的术后疼痛［12］。手术疼痛不仅影响患者生活质量，还会引起机体各种激素水平变化从而使代谢发生改变，出现术后乳酸、酮体、血脂、血糖浓度升高等［13］。尽管许多药物被广泛地应用于术后疼痛的控制，但是由于药效持续时间和不良反应等因素，目前仍缺乏公认的有效的术后疼痛控制药物。氢吗啡酮是一种半合成的μ-阿片类激动剂［10］，作为吗啡的氢化酮，它具有典型的阿片类镇痛药的药理学特性，已被广泛用于治疗中度至重度疼痛的治疗，尤其是对于晚期癌性疼痛的控制。它可以通过口腔或注射到静脉、肌肉或皮下注射使用［14］，效果通常在0.5 h内开始，持续长达5 h。其镇痛效果优于吗啡，同时其与非阿片类药物相比，尤其是非甾体类解热镇痛抗炎药，氢吗啡酮的镇痛作用不封顶。患者PCA是目前公认的最好的麻醉方法［15］，PCA在术后止痛方面优于常规止痛方法，并可改善患者满意程度。

本研究采用手术结束前15 min注射国产氢吗啡酮不同剂量，比较其对术后患者自控静脉镇痛的效果。研究表明，在术后2 h内，3组在VAS和FLACC评分上的差异无统计学意义（P＞0.05），说明不同剂量对于术后疼痛的短期控制均具有良好效果，这与既往研究相似。同时，在8 h到48 h内，中剂量和高剂量组的VAS和FLACC评分低于低剂量组，说明中、高剂量的氢吗啡酮能延长术后疼痛的控制时间，推测可能与氢吗啡酮的作用时间长，能够更好地预防丙泊酚引发的痛觉过敏有关。

作为一种常见的阿片类药物，氢吗啡酮副作用包括恶心呕吐、嗜睡、皮肤发痒、呼吸抑制等［16］。而针对氢吗啡酮的不良反应研究中，一项针对小儿骨科手术术后疼痛的研究证实，其恶心呕吐、嗜睡、瘙痒、尿潴留、呼吸抑制的发生率均低于吗啡和芬太尼［17］。本研究发现，低剂量和中剂量的氢吗啡酮引起的嗜睡和恶心呕吐较轻；氢吗啡酮的副作用随给药剂量的增大而增大，且与高剂量相比差异均有统计学意义，说明氢吗啡酮的不良反应随着剂量的增加而上升。因此在临床使用中，需要对于氢吗啡酮的注射量进行严格控制才能达到满意的镇痛效果，并减少不良反应。本研究认为100 μg/kg组的氢吗啡酮在手术结束前15 min开始使用，是最优的疼痛控制方案，与既往研究相比能更好地指导临床麻醉的镇痛用药，提高小儿的舒适化治疗。

综上所述，中等剂量的氢吗啡酮使用在小儿尿道下裂修复术后疼痛控制中可起到更好的效果，减少止疼剂用量，减少术后嗜睡、恶心呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒。但本研究的不足之处为单一中心，没有进行严密对照，且个案数量较少，需要进一步行多中心的大样本研究以完善。