四维超声重建肛提肌裂孔评估膀胱膨出的可行性

陈瑞丰，王月爱，钟卓敏，唐贤朋

1湖南中医药大学第一附属医院超声影像科，湖南 长沙 410000；2南华大学衡阳医学院附属长沙中心医院超声诊断科，湖南 长沙 410007

膀胱膨出是中老年妇女的常见病，临床主要采用盆腔器官脱垂定量评价系统（POP-Q）对其进行诊断，此种方式可对疾病进行定性诊断，但因其不直观及合并肛提肌共激活时而导致的假阴性结果，存在一定局限性。影像学检查可弥补其不足，目前主要应用的影像学方法包括超声及磁共振。盆底超声可动态观察盆底结构并重建图像，为临床评估盆底功能提供良好的定量数据［1］。其与核磁共振相比，超声具有无辐射、重复性好、性价比高等优点，更易被大众接受［2-3］。肛提肌裂孔（LH）具有封闭骨盆出口的作用［4］，可反映盆底肌群的顺应性及盆底支持情况，是作为评估膀胱膨出的重要指标［5-8］。既往有研究对产后早期青年女性盆底结构功能进行评估［9］，但随着女性激素水平降低，盆底组织萎缩、退变，膀胱膨出对中老年女性的影响更深远，然而针对中老年女性LH形态功能的研究尚少。本研究应用盆底超声定量分析中老年女性LH形变，探讨LH在膀胱膨出诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月～2022年6月在南华大学附属长沙中心医院妇科就诊的膀胱脱垂患者57例作为病例组，另选取同期无膀胱脱垂的女性59例作为对照组。纳入标准：年龄40～70岁的中国女性；病例组符合盆腔器官脱垂的诊断标准（POP-Q分度≥I度［10］）。排除标准：有严重心脑血管疾病、泌尿系感染、盆腔大包块(包块最大径线≥3 cm)，近3月内服用激素类药物者；会阴撕裂Ⅱ度以上患者；盆底超声：肛提肌撕裂、盆腔中腔室或后腔室合并明显膨出患者［11］；既往有神经系统疾病及腰骶部、盆腔手术史者；Valsalva状态不满意或者容积数据存储不完整或不清晰者。病例组年龄40～70（53.14±7.91）岁，BMI 17.67～29.38（23.02±2.72）kg/m2，产次1～4(1.77±0.82) 次；对照组年龄40～70（52.81±6.51）岁，BMI 18.75～29.30（22.79±2.41）kg/m2，产次1～4(1.56±0.84)次。两组年龄（t=0.243，P=0.808）、BMI（t=0.471，P=0.638）和产次（t=1.379，P=0.171）的差异均无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。本研究经医学伦理委员会审核批准，在取得患者同意后整理病历资料。

1.2 仪器与方法

采用GE voluson E8超声诊断仪，RM6C容积矩阵探头，频率4～8 MHz，容积获得角度为180°，检查前告知患者需要配合和注意的事项。嘱排空大、小便后（膀胱内尿量≤50 mL），取截石位检查。将消毒探头套套于超声探头上，并涂抹消毒耦合剂，将探头紧贴小阴唇处，能清晰显示正中矢状切面。开启四维模式，分别在患者静息、最大Valsalva状态下采集LH图像，测量前后径、横径及面积。为保证效果，每例患者重复3次并采集图像，选择最佳的图像进行后处理分析，作为最终研究数据。

1.3 统计学分析

采用SPSS25.0统计分析软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，采用t检验进行组间比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。绘制ROC曲线，计算曲线下面积（AUC）、敏感度和特异性，并确定各参数最佳截断值。

2 结果

2.1 超声诊断LH形变数据分析

2.1.1 超声学特征分析 重建LH轴平面，观察并比较不同状态下超声学特征：对照组呈菱形，后角锐利，肛提肌结构整齐、对称，回声均匀，LH内部排列规整，尿道、阴道、直肠等清晰可辨（图1）；病例组呈类圆形、后角增大，裂孔结构较松散，对称性欠佳，裂孔内可见脱垂的膀胱，LH明显扩张，在Valsalva状态下尤为明显（图2）。

2.1.2 LH各参数分析 两组左右径、前后径及面积比较，静息状态下，两组的差异无统计学意义（P＞0.05）；Valsalva状态下，病例组明显增大，组间两两比较差异均有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 不同情况下LH参数比较Tab.1 Comparison of hiatus parameters of levator ani muscle under different conditions(Mean±SD)

2.2 LH形变对膀胱膨出的预测价值

AUC、敏感度、特异性结果显示，左右径、前后径及面积均能较好的检出膀胱膨出，其中面积各指标均优于左右径及前后径（表2）。左右径、前后径、面积的AUC分别为0.871、0.824、0.898，由Youden指数确定的最佳截断值分别为4.45 cm、5.25 cm、19.05 cm2、其敏感度分别为0.825、0.947、0.754，特异性分别为0.797、0.542、0.881（图3）。

表2 LH各参数对膀胱膨出的诊断价值Tab.2 The value of various parameters of levator ani muscle hiatus in the diagnosis of cystocele

3 讨论

2020年一项关于POP的多中心调查显示，症状性POP占成年女性的9.6%［10］。膀胱膨出是POP的重要分支，常合并慢性膀胱炎、慢性尿潴留、压力性尿失禁等，严重影响生活质量，加强对膀胱膨出的诊断和干预非常重要。肛提肌是由多组肌群所围成的一个向前、中倾斜的结构，肛提肌与两侧耻骨支共同围成LH，其与周边筋膜组织形成的“吊床样”结构，具有稳定盆底结构、封闭骨盆出口的作用［4］。膀胱膨出的危险因素主要包括肥胖、产次、衰老、绝经状态、结缔组织异常疾病等［10］。中老年妇女激素水平降低，盆底组织萎缩、退变，加上妊娠、分娩等所造成盆底肌纤维不可逆性损伤致使盆底肌肉松弛，导致LH发生形变，不能提供足够支撑力，而出现膀胱脱垂［9,12-13］。准确识别LH形变可反映肛提肌的功能，是评估膀胱膨出的重要指标。

一项长期研究表明［14］，LH的大小和肌力是确定女性发生POP风险最重要的标志，改变影响LH大小的因素可以降低远期女性POP的发生率。有学者对产后初产妇的研究表明，LH面积、前后径与膀胱位置存在高度相关性［9,15］。妊娠、分娩可导致肛提肌出现不同程度的损伤，导致肛提肌顺应性降低，而青年女性“吊床样”结构的控尿能力强、承托能力好，在产后很长的时间内常常没有明显的症状。随着时间的推移，衰老、激素减低等因素可使肛提肌顺应性减低、肌力减弱，膀胱膨出发病率明显增高。有研究表明［14］，膀胱脱垂的发病高峰常发生在分娩后20多年。本研究选择了40～70 岁中老年经产妇人群，年龄、BMI、产次与膀胱膨出的差异无统计学意义。除此之外，在研究设计中，排除了肛提肌撕裂、严重会阴撕裂等严重产伤，子宫脱垂、肠道膨出、会阴体过度运动等中、后盆腔脱垂对于结果的影响，仅讨论中老年经产妇LH形变对膀胱脱垂的影响。我们观察重建后的LH，病例组裂孔明显增大，对称性欠佳，阴道被膀胱占据，LH呈类圆形、后角增大，其在Valsalva状态下，尤为明显。其原因是LH的形变损伤了盆底支持结构，导致肌力减低，这与既往一项研究［16］结果一致。膀胱膨出患者肛提肌收缩力减弱、顺应性减低、肌力变弱，LH结构较松散，腹压增大时不能很好的承托膀胱而出现膀胱脱垂，部分严重的患者即便是平静状态，仍可出现膀胱脱垂。我们观察的LH各参数，静息状态下两组差异无统计学意义，Valsalva状态时病例组左右径、前后径及面积均显著高于对照组（P＞0.05），相较于静息状态下，Valsalva状态下LH形变能更好的检出膀胱膨出，具诊断意义，这与国内学者的研究［17］结论一致。其中，左右径特异性较前后径大，左右径主要反映的是肛提肌的顺应性和收缩力，左右径越大，肛提肌被拉伸得越长，LH则越大，越容易出现膀胱脱垂。而左右径的敏感度低于前后径，故单纯依靠左右径或前后径对膀胱膨出进行诊断是片面的。面积的敏感度、特异性、AUC分别为68.9%、98.0%、0.908，相较于其他参数具有更高的诊断价值。有国外学者认为，Valsalva 状态下LH 面积＜25 cm2，与POP 无明显相关性［8］。国内多中心的观察证明，这一标准并不适用于亚洲人，而国内目前尚未制定统一的参照标准，本研究通过构建ROC曲线，得出左右径、前后径、面积均可用于评估膀胱膨出，最佳截断值分别为4.45 cm、5.25 cm和19.05 cm2，与国内学者研究较一致［18］。这些结果表明，LH相关参数可以反映肛提肌顺应性，用于评估膀胱膨出。

本研究尚存在一定局限性：首先，本研究所有患者均已生育，未纳入尚未生育的中老年妇女的数据比较差异；其次，本研究暂未对膀胱膨出亚型进行分层研究，待今后进一步扩大样本量再进一步研究。

综上，本研究证实了LH与膀胱膨出之间存在着因果关系，肛提肌结构和功能的变化是评估中老年经产妇膀胱膨出的重要标志。四维盆底超声观察LH用于评估膀胱膨出的效果理想，可用于诊断膀胱膨出，反映中老年盆底功能情况，为膀胱膨出的诊断、制定个性化治疗方案及随访提供了依据，值得推广应用。