经颈静脉肝内门体分流术与内镜治疗预防食管胃底静脉曲张出血的效果

姚 勇，奉 镭，高明生，张 描

遂宁市中心医院消化内科，四川 遂宁 629000

食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）在肝硬化患者中发生率约50%，且病情极为凶险和致命。文献报道首次出血控制后30%～70%的患者1年内可发生再出血，1～2年再出血发生率高达60%，寻找对出血具有预防效果的治疗措施具有重要临床意义［1-2］。目前内镜下套扎治疗（EVL）为国内外EGVB预防和治疗一线方案，虽然短期止血效果较为显著，但仍然无法从根本上解决门脉高压的问题，对再出血的预防作用有限［3］。经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）作为EGVB补充治疗方案于20世纪逐渐兴起，对降低门静脉压力具有积极作用，近年来随着覆膜支架广泛应用，TIPS支架分流通畅率明显改善，其疗效和安全性逐渐提高，在肝硬化治疗中的适应症也开始推广，但用于EGVB早期预防的效果还有待证实［4-5］。本研究对89例肝硬化合并食管胃底静脉曲张患者临床资料进行回顾性分析，比较TIPS和EVL对EGVB预防效果，旨在为临床选择合理治疗方案提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月～2020年2月遂宁市中心医院进行一级预防干预的89例肝硬化合并食管胃底静脉曲张患者临床资料进行回顾性分析。纳入标准：符合肝硬化EGVB断标准［6］；年龄18～80岁；静脉曲张分级G2～G3级且伴红色征阳性；患者临床资料保存完整。排除标准：伴其他原因所致食管胃底静脉曲张；伴活动性消化道出血；伴恶性肿瘤或感染等基础疾病；伴严重心、肾功能不全；伴肝性脑病（HE）等严重并发症；伴EVL或TIPS相关禁忌证。根据手术方式不同将患者分为EVL组（n=43）和TIPS组（n=46），其中EVL组男性24例，女性19例，年龄31～78（58.34±10.72）岁，肝功能Child-Pugh分级分别为A级9例、B级23例、C级11例，静脉曲张分级为G2级9例、G3级34例；TIPS组男性24例，女性22例，年龄34～76（57.98±10.35）岁，肝功能Child-Pugh分级分别为A级9例、B级27例、C级10例，静脉曲张分级为G2级8例、G3级38例。两组临床基本资料差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究已经遂宁市中心医院伦理委员会审核批准（批号：20171023）。

1.2 研究方法

EVL组患者给予EVL治疗术进行干预，所用器械为Olympus GIF Q260胃镜和Wilson-Cook 6环或10环套扎器，以食管下端距贲门2～5 cm处为起始部位采用密集结扎法在同一平面内结扎3～4条静脉，操作方法为对准预定的套扎点，充分接触后进行负压吸引，当视野内呈现一片红色时牵引并套扎静脉，牵引扭停留10～20 s后复位，被套扎静脉显示为紫色息肉状，然后可对其他静脉进行套扎，每次套扎间隔10～14 d，直至静脉曲张消失。TIPS组采用TIPS治疗，具体方法为采用Seldinger法在Ⅹ线透视下行颈内静脉穿刺并将Rups-100循导丝置入肝右静脉内距下腔静脉1 cm处，测量右心房压力后，用Rups-100穿刺针在肝右静脉内成功穿刺肝实质内门静脉右支，将导丝送入门静脉主干测量门静脉压力并得到分流术前门体循环压力差（PSG），将导丝送入脾静脉行直接门静脉造影，对曲张的胃冠状静脉先后置入栓塞用弹簧圈（Cook IMWCE）及医用胶(栓塞型)使其闭塞，用8 mm×60 mm的Cook PTA球囊扩张导管扩张肝实质内肝静脉和门静脉右支之间的分流道，根据分流道的长度置入直径8 mm、长度为5～7 cm的Gore Viatorr支架，再次造影明确支架定位、贴壁、膨胀及走行良好，分流道通畅且无造影剂外溢后再次测量分流术后PSG，术后经静脉注射肝素6250 U/d抗凝，连续用药3 d并常规服用阿司匹林0.1/d 和奥美拉唑40 mg/d，疗程7 d。两组患者术后均随访2年，3月/次，观察食管胃底静脉曲张程度、出血发生率、肝功能变化以及患者死亡率等指标。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗效果 术后3月时采用胃镜检查曲张静脉变化情况，其中静脉曲张缩小＞50%或消失为显效；缩小≤50%为有效；无明显变化或加重为无效；治疗有效率=（显效+有效）/n×100%。

1.3.2 门静脉内径和PSG变化 观察TIPS组手术前后PSG变化情况，另分别于术后3、6、12、24月时采用门静脉彩超测量门静脉内径并与术前水平比较。

1.3.3 肝功能变化 采用Child-Pugh分级标准评估两组患者术前及术后3、6、12、24月时肝功能变化。

1.3.4 EGVB和死亡发生情况 记录两组近期出血（治疗3月内）和远期出血（治疗3月后）发生率以及死亡率。

1.3.5 并发症 记录两组术后感染、新发腹水及HE等并发症发生情况。脱落标准：患者自行退出研究或失访。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0软件进行数据分析，计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确检验，等级资料的分析采用Wilcoxon 秩和检验；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，组内多时间点比较采用单因素方差分析，差异有统计学意义的资料采用LSD-t检验进行两两比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

EVL 组和TIPS 组有效率分别为90.70%和86.96%，两组的差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 两组治疗效果比较Tab.1 Comparison of therapeutic effects between the two groups［n(%)］

2.2 两组治疗前后门静脉内径变化比较

EVL 组治疗前后门静脉内径未见明显变化（P＞0.05），TIPS 组治疗后门静脉内径降低（P＜0.05），且TIPS组治疗后3、6、12、24月时门静脉内径均低于EVL组，差异有统计学意义（P＜0.05）。此外TIPS组平均PSG术后由31.24±3.25 mmHg降低为17.93±2.41 mmHg，差异有统计学意义（t=31.899,P＜0.05，表2）。

表2 两组治疗前后门静脉内径变化比较Tab.2 Comparison of portal vein diameter between the two groups before and after treatment(mm,Mean±SD)

2.3 两组治疗前后肝功能Child-Pugh分级变化比较

治疗后，EVL组和TIPS组肝功能Child-Pugh分级及评分均未见明显变化（P＞0.05），且两组间治疗前后差异均无统计学意义（P＞0.05，表3）。

表3 两组治疗前后肝功能Child-Pugh分级变化比较Tab.3 Comparison of liver function Child-Pugh classification between the two groups before and after treatment

2.4 两组EGVB和死亡发生情况比较

EVL组远期出血发生明显高于TIPS组（P＜0.05），两组EGVB发生率分别为32.56%和17.39%（P＞0.05），死亡率分别为9.30%和15.22%，差异无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表4 两组EGVB和死亡发生情况比较Tab.4 Comparison of occurrence of EGVB and death between the two groups［n(%)］

2.5 两组并发症比较

EVL组和TIPS组并发症发生率分别为23.26%和34.78%（P＞0.05），EVL组感染及新发腹水发生率高于TIPS组，HE、肝肾综合征及支架狭窄发生率低于TIPS组，差异无统计学意义（P＞0.05，表5）。

表5 两组并发症比较Tab.5 Comparison of complications between the two groups［n(%)］

2.6 典型图例

EVL治疗前可见食管静脉重度扩张，呈结节样改变，颜色发白且存在少量散在分布的红色征（图1A）；治疗后静脉曲张基本消失，食管黏膜形态和颜色基本恢复正常（图1B）。TIPS治疗前可见食管静脉重度扩张，呈串珠样改变，颜色轻度发白（图2A）；治疗后静脉曲张基本消失，食管黏膜形态和颜色基本恢复正常（图2B）。

3 讨论

肝硬化失代偿期肝脏组织弥漫性纤维化常导致门静脉回流受阻，约90%患者可发生门静脉及其属支血管静水压进行性升高，从而引起脾大、腹水及EGVB等并发症［7］。EGVB现已成为消化内科常见危急重症和肝硬化患者主要死因，死亡率达33%～54%，并可引起重症感染、肝肾综合征及HE等并发症，根据国内外相关防治指南，一级预防、出血后治疗及二级预防均为EGVB防治工作重要内容［6,8-9］。

EVL是采用弹性胶圈套扎曲张静脉并造成其缺血坏死的方法，其作用范围仅限于胃食管黏膜及黏膜下层，相较于其它内镜下治疗方法对静脉和组织创伤较小，可有效减少并发症发生，操作简单且对EGVB具有良好预防和治疗效果［10-12］。有学者认为EVL 治疗EGVB的疗效和再出血率与食管静脉曲张硬化相当，但不影响患者血流动力学水平且并发症较少，因而具有更高的临床价值［13］。TIPS是经Ⅹ线介导的微创治疗方式，通过在肝静脉和门静脉间的肝实质内建立分流通道来降低门静脉压力，可有效降低EGVB发生风险［14］。本研究中，EVL组和TIPS组治疗EGVB术后3月时静脉曲张消除有效率分别为90.70%和86.96%，表明两种方案均可有效改善食管胃底静脉曲张，从而降低出血风险并改善患者预后，且两者比较无明显差异，与既往报道结果一致［15］。

门静脉高压是导致EGVB的重要原因，因此降低PSG对预防EGVB具有积极作用［16］。本研究结果显示，TIPS组术后PSG降低，且治疗后3、6、12、24月时门静脉内径明显低于EVL组，表明TIPS有利于改善门静脉循环血流动力学，缓解门静脉压力，从而降低EGVB发生风险，而EVL对门静脉压力无明显改善效果，因而远期仍有较高出血风险。既往研究认为食管胃底静脉曲张形成需门静脉系统压力≥12 mmHg，因此采用EVL进行一级预防即可获得良好效果，TIPS虽然有利于降低门静脉压力，但尚无证据表明TIPS对EGVB的预防效果优于EVL［17-19］。本研究比较两组EGVB预防效果，结果示EVL组近期出血发生率低于TIPS组，但差异无统计学意义，远期出血率则明显高于TIPS组，表明EVL近期EGVB预防效果良好，但仍存在较高的远期出血风险。本研究分析其原因，一方面为交通支和外膜静脉广泛存在常导致固有层静脉发生再通现象，从而造成静脉曲张复发；同时由于门静脉高压未获得有效缓解，EGVB病因仍然存在，而曲张静脉套扎后可能门静脉压力进一步增加并促使其它侧支循环开放，长时间作用后易导致EGVB复发［20-22］。另外，本研究中EVL组和TIPS组患者死亡率分别为9.30%和15.22%，表明两组预后情况无差异，提示TIPS虽然可有效防止远期出血，但对患者生存率无明显影响，其原因可能与本研究样本容量偏小，且随访时间较短有关。

手术安全性是限制各种方案在EGVB一级预防中应用效果的重要因素，EVL操作简单，手术风险相对较小；而TIPS术后因肝脏血流量减少或支架梗阻等因素常诱导HE等并发症发生，从而极大地限制了TIPS临床应用，但随着覆膜支架广泛应用，术后分流道狭窄或闭塞发生情况明显减少，不仅可提升EGVB预防效果，还有利于减少术后并发症发生［23-24］。本研究结果显示两组治疗前后肝功能Child-Pugh分级及评分均未发生明显变化，表明EVL和TIPS对患者肝功能影响较小，均无明显改善效果，也未进一步增加肝功能损害。此外本研究比较两组术后并发症显示EVL组术后感染及新发腹水发生率高于TIPS组，HE、肝肾综合征及支架狭窄发生率低于TIPS组，但均未见明显差异，其原因可能与TIPS治疗可根据PSG选择合理口径支架和应用覆膜支架均有密切关系，与既往研究［25］结果一致。可见随着TIPS技术发展和器械改进，手术安全性正逐步提升，为提升EGVB一级预防效果和改善患者预后指明了新的方向。

综上所述，早期TIPS和EVL用于EGVB预防均可有效改善静脉曲张并防止出血发生，且TIPS在降低门静脉压力和远期出血发生率方面具有一定优势。