高低频超声结合在诊断小儿肠套叠中的应用价值

柏禹竹，汪雪雁，唐玉英，白 艳

四川省妇幼保健院超声医学科，四川 成都 610041

小儿肠套叠是由于体内肠管及邻近肠系膜的凹陷致远端管腔肠梗阻［1］。表现为呕吐、腹部包块及便血，可发生在小肠或结肠，其中以小肠末端套入结肠较为常见，具有病情进展快等特点［2］。在单纯性肠套叠中，凹陷肠压迫血管，沉积静脉和淋巴液，引起肠壁肿胀，甚至肠黏膜破裂，导致出血。由于小儿脏器处于发育阶段，套入到远端的肠管后因治疗不及时会出现血液循环障碍，致使肠坏死［3］。以往常采用腹部Ⅹ线诊断肠套叠，具有操作简单、价格低廉的优点，但腹腔内存在内容物，因此漏误诊率较高。目前常采用超声诊断，但其传统探头为低频探头，可发现真性套叠，但部分患儿因图像模糊不清和受肠道生理弯曲的解剖结构，致使误诊和漏诊率增加［4-5］。近年来，高频超声诊断技术逐渐用于诊断小儿肠套叠中，可鉴别套叠性质，且因儿童腹壁薄，能够清晰反映肠套叠的包块形态，显示内部结构，了解肠壁情况，并能分析血流频谱变化。但其不能了解腹部脏器情况，且在治疗应用的相关报道较少［6-7］。本研究将低频和高频超声联合用于诊断和治疗小儿肠套叠中，旨在为临床提供参考，提高治疗效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析60例疑似肠套叠患儿资料。纳入标准：临床有哭闹、呕吐、腹部包块及便血等表现［6］；年龄4月～10岁；患者知情同意。排除标准：肠坏死；器官功能障碍者；合并其他肠道疾病。60例患者中，男34例，女26例，年龄3.52±0.60 岁；发病时间2～48（12.40±2.71）h。其中腹痛58例，呕吐25例，哭闹不安52例，便血20例。本研究通过医院伦理学审查。

1.2 方法

低、高频探头频率分别为3.5～5.0 MHz、7.5～10.0 MHz。取仰卧位，低频探头从右上腹部顺时针扫描腹腔，了解是否有肠扩张或腹腔内积液征象。将探头移到回盲部扫描，沿结肠方向缓慢移动，纵横斜切实时检。发现典型肠套叠声像图时停帧显示，仔细观察了该部位回声特征，并测量范围。将探头切换到高频后扫描可疑肿块，记录包块的位置、类型及征象等；同时利用彩色多普勒血流显像观察血流成像，确定肠管肠壁血流变化，了解肠套叠近端是否有肠扩张，远端是否有异常回声、肠梗阻和腹腔积液等异常表现。图像阅片：以手术结果为诊断金标准，由2名医生双盲检查，重点检查肠套叠的典型声学征象和发病部位等。

2 结果

2.1 高低频超声诊断结果

临床诊断显示，阳性52例（肠套叠），阴性8例（非肠套叠），高低频超声诊断小儿肠套叠敏感度为86.54%，特异性为100.0%，准确性为86.15%（45/52，表1）。

表1 高低频超声诊断结果Tab.1 Diagnosis results of high and low frequency ultrasound（n）

2.2 高低频超声对不同病变类型检出率

临床诊断结果显示，单纯性肠套叠32例，混合型性肠套叠10例，缺血型性肠套叠3例。高低频超声诊断单纯性肠套叠的准确率为93.75%，诊断合型性肠套叠的准确率为90.00%，诊断缺血型性肠套叠的准确率为100.0%（表2）。

表2 高频和低频彩色多普勒超声对不同病变类型检出率Tab.2 Detection rates of different lesion types by high-frequency and low-frequency color Doppler ultrasound[n(%)]

2.3 高频和低频彩色多普勒超声对不同病变部位检出率

临床诊断结果显示，病变位于回回结5例，回结29例，盲结6例，结结3例，小肠2例。高低频超声诊断回回结病变的准确率为80.00%，诊断回结病变的准确率为96.55%，诊断盲结病变的准确率为100.0%，诊断结结病变的准确率为100.0%，诊断小肠病变的准确率为100.0%（表3）。

表3 高频和低频彩色多普勒超声对不同病变部位检出率Tab.3 Detection rate of high-frequency and low-frequency color Doppler ultrasound in different lesion sites[n(%)]

2.4 超声征象分析

低频超声显示近端肠管扩张。高频超声显示包块边界清晰，外周呈低回声，呈“同心圆”征（图1A）。前后低回声，呈“套筒征"（图1C），近侧肠管扩张。呈条状及棒状血流（图1B、D）。

2.5 低频、高频超声检查血流显像情况

本组45例小儿肠套叠患儿中，有43肠套叠患儿超声血流声像图清晰，表现为条状及棒状血流；其余2例未发现异常血流信号，可能出现肠坏死，实施灌肠确诊为肠坏死。

2.6 患儿治疗情况

60例患儿中，42例患儿接受空气灌肠复位治疗得以恢复，10例患儿血流信号出现减少导致空气灌肠复位治疗未成功，转手术治疗，其余8 例患儿接受手术治疗。所有患儿在接受治疗后套叠肠管均较好复位，症状缓解，未出现不适反应。

3 讨论

小儿肠套叠是急腹症，一般认为其原因可能是回盲肠系膜尚未完全固定，导致回盲区活动较大，是易发生肠套叠的解剖因素。肠道功能紊乱是由肠道炎症、饮食变化、病毒感染等因素诱发的。临床表现有呕吐、腹痛、阵发性啼哭、便血、可触及腹部包块等，易与其他疾病混淆，并可导致体液和食物积聚，使肠道扩张和水肿。肠蠕动会使肠管牵入肠系膜，导致循环紊乱，还会引起肠水肿、坏死。因此，早期诊断及治疗至关重要［8-9］。

腹部Ⅹ线能清晰显示结构特点，但腹腔内存在内容物，易影响影像学效果；同时肠梗阻早期，肠腔内积气不多，症状体征不明显，Ⅹ线平片不能发现液平，且腹部Ⅹ线片有一定的放射作用，可能对小儿造成安全隐患［10-12］。超声具有无创、直观准确、价格低廉、简便及敏感度高等优势。其利用超声波的物理特性并结合多普勒效应使回波形成图像，不仅可显示套叠肠管形态学，也可观察鞘和肠壁，根据病灶大小、肠璧回声判断套叠程度，借助彩色多普勒血流显像还可判断套入肠管部有无发生缺血坏死，合并肿瘤或其他肠道病变，可反复检查，寻找诱因，为临床提供最可靠的诊断依据。此外，超声能直观地观察肠管的扩张情况及程度，对肿瘤、肠套叠、腹外疝等引起的肠梗阻的病因诊断具有较高的准确性，有助于对肠梗阻的类型进行识别和分类［13-14］；可评价肠缺血程度，反映肠套叠水肿坏死程度，但会受扫描频率影响，因此需低频高频联合诊断，且超声下观察到近端肠扩张和邻近远端肠塌陷，扩张肠的蠕动增强。当肠腔内积有大量肠液时，梗阻近端肠黏膜皱璧清晰，可见蠕动，且由于幼儿不能准确表达腹痛的位置和性质，给临床诊断带来困难，而超声可解决了这一难题［15］。低频超声的高频信号变化较快，可发现真性套叠，清楚显示叠加的结构和层次。同时因腹腔内干扰因素较少，对可疑异常部位可进一步检查，但可能存在无肠套叠征象和图片不清晰等问题，因此漏误诊率较高［16-17］。而高频超声对低频超声中不能明确的肠套叠征象显示得更加清楚、明确，获得清晰的图像，且可鉴别套叠性质，了解肠壁情况，但不能了解腹部脏器情况，因此两者相结合可提高诊断率［18-19］。本研究结果显示，低高频超声诊断肠套叠敏感度为86.54%，特异性为100.00%，准确性为86.15%，与既往研究［20］结论相符，说明高低频超声检出率较高，但将7例阳性肠套叠诊断为阴性肠套叠，提示高低频超声具有一定误诊、漏诊率；与上述研究不同的是，本研究进一步分析误诊、漏诊原因为：操作者经验不足，对小肠套叠形成的小肿块没有充分认识，因部分患儿哭闹不合作，且频繁呕吐不宜使用镇静剂，因此血流检测误差较大，从而导致误诊、漏诊［21］。且高低频超声诊断单纯性肠套叠、混合型性肠套叠及缺血型性肠套叠的准确率为93.75%、90.00%、100.00%；诊断回回结病变、回结病变、盲结病变、结结病变及小肠病变的准确率为80.00%、96.55%、100.00%、100.00%、100.00%，提示高低频超声能够鉴别肠套叠类型和部位，且表现为“同心圆”、“套筒"征，血流声像呈条状，说明高低频超声能够提供可靠的影像学征象，可指导临床治疗。本研究的创新性体现在将高低频超声应用于临床治疗中，结果显示所有患儿在接受治疗后出现套叠的肠管均较好复位，症状得到了缓解，未出现不适反应，说明高低频超声可了解套叠复位情况，提高临床治疗效果，并为临床治疗肠套叠开辟了新的途径。但本研究也存在一定的局限性：只比较了肠套叠的典型声学征象，纳入的病例数量较少，不足以代表所有患者的情况，后续应开展更深入和更大样本的研究。

综上所述，高低频超声具有便捷、准确性高等特点，可明确肠套叠类型、部位、超声成像特征，提高小儿肠套叠诊断效能，观察血运，避免漏诊及误诊，为临床指导用药及治疗方案提供可靠依据，值得推广应用。