血清STK1、ECM1、sB77-H3检测联合多层螺旋CT技术对提高肝细胞癌与肝血管瘤鉴别诊断的临床意义

陈 娅，伍 发，蒋 锐，陈 敏，左智炜

中国人民解放军西部战区总医院放射诊断科，四川 成都 610083

肝细胞癌恶性程度高，患者早期发病较为隐匿，症状不明显，晚期则出现肝区疼痛、消瘦、腹水等症状，死亡率高［1］。肝血管瘤是一种常见的肝脏肿瘤，包括海绵状血管瘤、硬化型血管瘤等类型，发病原因包括女性激素、先天性原因等［2］。肝血管瘤的恶变率较低，但也存在破裂、出血风险，应尽早行手术切除。由于肝细胞癌和肝血管瘤发病初期无明显特异性，临床诊疗时易出现误诊，延误患者病情［3］。提高上述两种疾病鉴别诊断的有效率，一直是医学界共同关注的焦点。既往研究报道CT扫描在肝细胞癌及肝血管瘤的鉴别诊断中获得良好效果，但对于缺乏典型密度变化的病灶易出现误诊、漏诊［4］。本研究通过分析上述两种患者的血清胸腺苷激酶1（STK1）、可溶型B7-H3（sB7-H3）、细胞外基质蛋白-1（ECM1）水平差异及多层螺旋CT三期增强扫描的影像学特征，以期指导肝细胞癌与肝血管瘤的临床诊断，降低误诊、漏诊，使更多患者受益，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年12月～2021年6月到中国人民解放军西部战区总医院就诊的经术后病理证实的59例肝细胞癌患者（共62个病灶）及45例肝血管瘤患者（共55个病灶)。纳入标准：术后病理及临床检查确诊为肝细胞癌［5］及肝血管瘤［6］者；术前行CT三期增强扫描者；纳入研究前未采用放化疗及免疫干预者。排除标准：有碘过敏等CT增强扫描禁忌或合并其他恶性肿瘤者；患有全身传染性疾病及严重代谢性疾病者；临床数据缺乏，影响研究者。本组患者中女性39例，男性65例，年龄28～65（47.58±16.33）岁，体质量47～76（62.33±11.56）kg。本研究符合《赫尔辛基宣言》中人类受试者的医学伦理原则，经医院伦理委员会批准，所有患者自愿参加且签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 多层螺旋CT 检查 采用320排螺旋CT扫描仪（东芝）：腹部平扫：管电流250 mA，管电压120 kV；增强扫描前向患者肘部注射碘克沙醇（3.5 mL/s），注射量2 mg/kg，18 s后分别实施动脉期、门静脉期（40 s）及延迟期（80 s）扫描，将所有图片上传至工作处理站，对原始图像进行三维重建。

1.2.2 血液生化指标检测 留取104例患者的清晨静脉血，分离上清，采用增强发光免疫点印迹法检测患者血清STK1水平，采用酶联免疫试验检测血清sB7-H3及ECM1水平，配套试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司。

1.3 观察指标

所有影像学图片由我院2名经验丰富（3年资以上）的放射科阅片师独立阅片，根据病灶形态、密度等特征进行疾病诊断，出现分歧以最终商议结果为准：（1）比较肝细胞癌和肝血管瘤病灶形态、直径等CT平扫影像学表现；（2）分析肝细胞癌及肝血管瘤病灶的CT三期增强影像学资料，计算动脉期均匀高密度病灶的增强CT值：2位阅片师分别对原始图片进行处理，以测定感兴趣区放置于病灶中央，测定范围＜10 mm2，并计算动脉期增强CT值，取3次测量平均值；（3）探究多层螺旋CT增强扫描在诊断肝细胞癌、肝血管瘤方面与病理诊断结果的一致性。

1.4 统计学分析

采用SPSS19.0软件对数据进行分析，肝细胞癌及肝血管瘤动脉期均匀高密度病灶的增强CT值、血清STK1、sB7-H3、ECM1水平比较等计量资料的比较采用独立样本t检验；肝细胞癌及肝血管瘤病灶的形态、密度等计数资料的比较采用χ2检验；诊断一致性采用Kappa检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝细胞癌和肝血管瘤病灶CT平扫影像学资料比较

本组104例患者62个肝细胞癌病灶及55个肝血管瘤病灶的CT平扫的形态特征、类型、边界清晰度，差异有统计学意义（P＜0.05），两种病灶平扫密度的差异无统计学意义（P＞0.05）；其中肝细胞癌病灶圆形（59.68%），边界清晰33 个（53.23%），边界模糊29 个（46.77%），单发病灶56个（90.32%），主要表现为低密度（85.48%）；肝血管瘤病灶结节样（60.00%），边界多清晰（74.55%），单发病灶37个（67.27%），主要表现为低密度（87.27%）（表1）。

表1 肝细胞癌和肝血管瘤病灶CT平扫影像学资料比较Tab.1 Comparison of CT plain scan imaging data of hepatocellular carcinoma and hepatic hemangioma[n(%)]

2.2 肝细胞癌和肝血管瘤病灶的CT三期增强影像学资料分析

肝细胞癌病灶的CT三期增强影像特征：本组62个肝细胞癌病灶中，三期均为低密度4个；动脉期等密度，门静脉期、延迟期低密度6个；动脉期、门静脉期均匀高密度，延迟期低密度5个；动脉期均匀高密度17个，其中门静脉和延迟期等密度8个，门静脉期呈等密度，延迟期呈低密度9个；动脉期高密度，门静脉期和延迟期呈低密度30个。

肝血管瘤病灶的CT三期增强影像特征：本组55个肝血管瘤病灶，动脉期和门静脉期呈低密度，延迟期病灶部分填充5个；动脉期边缘结节样强化，门静脉期高密度结节扩展，延迟期等密度或高密度36个；动脉期均匀高密度，门静脉期和延迟期等密度3个；动脉期及门静脉期均匀高密度11个（图1～2）。

2.3 肝细胞癌和肝血管瘤动脉期均匀高密度病灶的增强CT值比较

本组104例患者中，动脉期呈均匀高密度的肝细胞癌病灶40个，肝血管瘤病灶14个；2位阅片师的判读结果均显示，肝细胞癌动脉期均匀高密度病灶的增强CT值显著低于肝血管瘤病灶（表2）。

表2 动脉期均匀高密度病灶的增强CT值比较Tab.2 Comparison of enhanced CT value of uniform highdensity lesions in arterial phase(Hu,Mean±SD)

2.4 诊断效能分析

多层螺旋CT三期增强扫描诊断肝细胞癌符合率为91.53%，诊断肝血管瘤符合率为93.33%，诊断一致性较好（表3）。

表3 诊断效能分析Tab.3 Diagnostic efficiency analysis(n)

2.5 血清STK1、sB7-H3、CEA水平比较

肝细胞癌患者的血清STK1、sB7-H3、ECM1水平高于肝血管瘤患者，组间差异有统计学意义（P＜0.05，表4）。

表4 血清STK1、sB7-H3、CEA水平比较Tab.4 Comparison of levels of serum STK1,sB7-H3 and CEA(Mean±SD)

3 讨论

多层螺旋CT三期动态增强扫描可清晰显示肿瘤病灶与邻近正常组织在CT扫描各时期的强化特点，利于小病灶检出；同时，CT三期动态增强扫描安全无创，图像质量高，可在任意轴方向观察病灶形态、大小及浸润程度，便于疾病诊断［7］。肝细胞癌及肝血管瘤虽均为肝占位性病变，普通CT检查不易区分，但二者供血方式不同，肝血管瘤由血窦构成，“慢进慢出”为其主要强化表现，病灶动脉期扫描以边缘片状或结节状不均匀增强［8］；而肝细胞癌病灶主要血供来自肝动脉，且瘤体内血流灌注明显，动脉期扫描为明显强化［9］。故CT三期增强扫描的时间-密度曲度变化利于上述两种疾病的鉴别。

本组104例患者的CT平扫资料显示肝细胞癌病灶与肝血管瘤病灶在类型、形态及边界清晰情况方面存在明显差异。说明CT平扫在上述两种病灶的鉴别诊断中具有一定辅助作用，但患者病灶信息受疾病分期、样本量选择的影响较大，准确性有待验证。关于病灶密度，本研究显示两种病灶均以低密度为主，组间差异无统计学意义，故CT平扫状态下，通过密度变化对两种疾病进行鉴别诊断的难度较大［10］。本组肝细胞癌患者的CT三期增强扫描影像的密度和时间曲线主要表现为“快进快出”趋势［11］，典型三期强化30个，13个出现“晕圈征”强化表征，这是由于肿瘤病灶内血流灌注丰富或有门静脉供血［12］，而8个病灶（其中4例伴有肝硬化）门静脉、平衡期为等密度是由于肝硬化门静脉回流减少降低了强化程度［13］。此外，5个病灶呈延迟期低密度强化，动脉期、门静脉期高密度，一方面由于病灶内供血丰富，另一方面受病灶位置影响，如近膈面病灶，门静脉扫描相对较早，密度变化不明显［14］。当肝细胞癌病灶伴有血栓形成、脂肪变性坏死、动脉血供减少等情况时增强扫描以低密度为主，此时病灶缺乏典型密度变化特点，难以鉴别［15］。

肝血管瘤瘤体内结构松散，多呈海绵状扩张，故行CT三期增强扫描时其高密度强化特征主要表现为由瘤体周围向中央积极弥散，延迟期表现为等密度填充［16］。“早出晚归”或“慢进慢出”为其增强扫描主要变化趋势。本组肝血管瘤患者中典型强化36个，动脉期均匀高密度14个，这可能是由于血管间隙小，利于对比剂的分布。另外，本研究中动脉期均匀高密度的肝血管瘤及肝细胞癌病灶的增强CT值比较差异有统计学意义，提示动脉期增强CT值对肝细胞癌及肝血管瘤的诊断具有一定指导意义。

由于多数肝细胞癌及肝血管瘤病灶的影像学表现较典型，便于临床诊断，故本研究显示多层螺旋CT增强扫描对肝细胞癌（诊断符合率91.53%）及肝血管瘤（诊断符合率93.33%）的诊断效能良好。而对于增强扫描表现不典型者，单纯CT扫描的诊断难度增加，如本组肝血管瘤病灶中5个病灶动脉期和门静脉期呈低密度，易出现误诊，故建议联合临床其他检查指标以综合评估。血清学指标以往在肝细胞癌的鉴别诊断中表现出良好前景。TK1是DNA合成的关键酶，其血清水平取决于细胞增殖能力，在细胞周期S期水平明显升高，于G2期达到顶峰。有研究指出，95%的恶性肿瘤中均存在血清STK1水平升高［17］。sB7-H3在瘤内血管及与肿瘤相关的内皮细胞中高表达，在乳腺癌、卵巢癌等多种疾病的诊断及肿瘤分期评估中效果良好［18］。ECM1是一种参与血管生成，皮肤分化等过程，可促进肿瘤细胞转移的分泌性糖蛋白［19］。本研究中肝细胞癌患者的上述指标血清水平均高于肝血管瘤患者，组间差异有统计学意义，这为肝细胞癌及肝血管瘤的鉴别诊断提供新思路。

综上，多层螺旋CT三期动态增强扫描对肝细胞癌及肝血管瘤具有较高鉴别诊断效能，血清STK1、sB7-H3、ECM1水平对上述两种疾病的鉴别诊断具有一定指导意义。对于强化特征不典型病例，建议采取MRI、甲胎蛋白检查、穿刺活检等进一步检查，以提高诊断准确性［20］。本研究的不足在于：纳入样本较少，未探究血清STK1、sB7-H3、ECM1水平对肝细胞癌的诊断价值，期待后续对此进一步完善。