ICU 持续性肾脏替代治疗病人早期活动现状及其影响因素

王海鸥，李国宏

1.东南大学医学院，江苏 210009；2.东南大学附属中大医院

持续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT)是一种连续且缓慢的体外血液净化技术，通过弥散或对流作用持续清除血液循环及组织中的各种致病物质，维持水、电解质和酸碱平衡，改善机体功能，目前广泛用于急性肾衰竭的救治[1-3]。现阶段，由于存在血流动力学不稳、导管滑脱、置管部位出血、CRRT 中断等可感知风险因素，CRRT 病人以卧床治疗为主[4-5]。随着医疗与护理技术的发展，提高重症病人生存率的同时提高危重病人生存质量成为重症医学及重症护理学科重要的研究方向之一。早期活动作为一种康复新理念，指由作业疗法（occupational therapy，OT)和物理疗法（physical therapy，PT)发起的可引起一系列急性生理反应(增强通气、中央和外周循环、肌肉代谢和警觉性)的进行性身体活动，通常在病人入重症监护室（ICU）24～48 h 开始实施[6-8]。相关研究显示，CRRT 病人实施早期活动是安全可行的，能够降低血栓形成风险，延长滤过器使用寿命，改善病人身心状态，从而加速病人康复[9-11]。然而，由于CRRT 病人早期活动受到诸多因素制约，开展率尚不理想，且我国CRRT 病人的早期活动尚未形成体系，相关文献报道较少。本研究以江苏省三级综合医院ICU 的CRRT 病人为研究对象，了解其早期活动实施现状，并探讨相关影响因素，旨在提高CRRT 病人早期活动实施质量，进一步促进病人康复，改善病人生存质量。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样法抽取江苏省58 所三级综合医院符合纳入标准的ICU 护士作为研究对象。纳入标准：综合性ICU、内科ICU、外科ICU、神经科ICU 等专科ICU 护士。排除标准：急诊ICU、儿科ICU护士。

1.2 调查工具 在文献检索的基础上参考CRRT 病人早期活动系统化方案，编制ICU 的CRRT 病人早期活动实施现况调查表。调查表主要包括：①护士一般资料；②CRRT 病人早期活动实施具体情况，包括评估人员、最高活动水平、实施障碍、记录与评价等。

1.3 调查方法 于2021 年4 月1 日—2021 年5 月10日进行调查。采用问卷星编制调查问卷，通过微信端二维码和电脑端调查链接将ICU 的CRRT 病人早期活动实施现况调查表发放至江苏省三级综合医院，告知被调查者本次调查的目的、问卷填写要求和注意事项。本研究共发放调查问卷60 份，回收问卷60 份，问卷回收率为100%；剔除无效问卷2 份，最终有效问卷58 份，问卷有效率为96.7%。

1.4 统计学方法 应用SPSS 26.0 软件处理数据。采用频数、百分比（%）对护士一般资料及CRRT 病人早期活动实施具体情况进行描述，采用χ2检验对CRRT 病人早期活动影响因素进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 护士一般资料 58 名护士来自江苏省58 所三级综合医院，其中，三级甲等医院35 所，三级乙等医院23所；根据江苏地域划分，苏南地区23 所（三级甲等医院19 所，三级乙等医院4 所），占39.7%；苏中地区17 所（三级甲等医院5 所，三级乙等医院12 所），占29.3%；苏北地区18 所（三级甲等医院11 所，三级乙等医院7所），占31.0%。护士一般资料详见表1。

表1 58 名护士一般资料

2.2 CRRT 病人早期活动实施具体情况 58 所三级综合医院中，开展CRRT 病人早期活动的医院有29所，占50.00%。具体情况见表2。

表2 CRRT 病人早期活动实施具体情况（n=29）

（续表）

2.3 CRRT 病人早期活动影响因素（见表3）

表3 CRRT 病人早期活动影响因素 单位：所

3 讨论

3.1 ICU 的CRRT 病人早期活动实施现状不理想在江苏省58 所医院中，实施CRRT 病人早期活动的医院占50.00%，相对较好，可能与近年来加速康复理念不断发展，相关领域研究不断加强有关。但进一步分析发现，ICU 的CRRT 病人早期活动实施质量并不理想，首先，CRRT 病人早期活动时间段主要为CRRT治疗间歇期，而CRRT 治疗一般是连续性的，其治疗间歇期较短。因此，应注重病人CRRT 治疗期间活动，避免长时间制动导致肌肉不可逆损伤。其次，CRRT 病人早期活动缺乏多学科团队共同指导。目前，大部分医院以医生和护士共同参与为主（41.38%），物理治疗师与呼吸治疗师参与较少，可能与我国专业人才缺乏有关。国外CRRT 病人早期活动以物理治疗为主导[9-10]，部分以护士为主导[12]，建立包含物理治疗师和呼吸治疗师的多学科早期活动团队，不仅可以减轻医护人员工作负荷，还能够实现CRRT 病人早期活动的专业化和个体化。此外，开展CRRT 病人早期活动的29 所医院中，仅4 所医院有活动流程图，说明目前CRRT 早期活动缺乏标准化方案的指导。最后，CRRT 病人早期活动签署知情同意书和制定应急预案的医院占比较少，知情同意书的签署和应急预案的制定可以保障病人安全，也能够促进早期活动的顺利实施，不容忽视。

3.2 ICU 的CRRT 病人早期活动影响因素

3.2.1 医院等级 开展CRRT 早期活动的医院和未开展CRRT 早期活动的医院等级比较差异有统计学意义（P＜0.05)，医院等级较低时，CRRT 早期活动开展情况较差。与三级乙等医院相比，三级甲等医院在设备、医疗水平以及人员配置上水平均较高，在开展CRRT 病人早期活动的过程中拥有更多的优势和保障。

3.2.2 制定营养支持/心理护理计划情况 开展CRRT 早期活动的医院和未开展CRRT 早期活动的医院，制定营养支持/心理护理计划的情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05)。针对CRRT 病人制定个体化营养支持/心理护理计划可以为早期活动的开展奠定物质和心理基础。已有研究显示，进入ICU＞48 h的病人存在较大的营养不良风险，应给予早期营养支持[13]。CRRT 病人治疗具有特殊性且多伴有其他合并症，处于高分解代谢状态，能量供给是保障病人早期活动的基础，具备个体化的营养方案可以为活动保驾护航；而心理护理计划贯穿于整个早期活动过程，在病人进行早期活动前或病情允许但不愿配合早期活动时给予有效的心理干预，可以强化病人主观感受，加速活动进程，促进康复。因此，建议将营养支持/心理护理纳入CRRT 病人早期活动计划，包括制定具体的营养原则、营养指标及心理干预措施等。

3.2.3 早期活动知识培训和健康教育情况 开展CRRT 早期活动的医院和未开展CRRT 早期活动的医院，早期活动知识培训和健康教育情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05)。应将早期活动知识培训纳入CRRT 病人早期活动方案中，包括对活动流程、活动方法、活动应急处理等内容进行培训，加强培训力度，提高医护人员对早期活动相关知识的了解。同时，应做好病人活动期间的健康教育，强化病人活动意识，取得病人理解与配合。

3.3 ICU 的CRRT 病人早期活动实施过程中存在的主要问题 ①早期活动时间短，以治疗间歇期活动为主，且以床上活动为主。②多学科团队组建较少且标准不一，以医生和护士参与为主，物理治疗师、呼吸治疗师和营养师等参与较少。③CRRT 病人活动时间和频率、活动流程等缺乏标准化方案指导。其原因可能为：我国ICU 人力资源匮乏，部分护士缺乏早期活动相关知识，加之CRRT 治疗具有复杂性和特殊性，医护人员往往习惯性选择卧床活动；尚未组建科学、具有影响力的ICU 康复团队，病人康复工作多以康复科会诊模式进行，限制了CRRT 病人早期活动的发展；虽然近年来早期活动有所发展，但针对CRRT 病人早期活动的系统化研究较少，缺乏专业化意见指导。未来应注重人才培养，加强医护人员专业化培训，建立多学科团队，进行CRRT 病人早期活动探究，构建系统化的CRRT 病人早期活动方案，促进病人康复，改善病人预后生存质量。

本调查结果显示，江苏省ICU 的CRRT 病人早期活动实施水平有待提高。其中，医院等级、制定营养支持/心理护理计划情况、早期活动知识培训和健康教育情况是CRRT 病人开展早期活动的主要影响因素。本研究纳入江苏省58 所医院护士进行调查，可以在一定程度上反映江苏省CRRT 病人早期活动实施现状及影响因素，为提高CRRT 病人早期活动的实施质量、促进早期活动规范化的临床实践提供参考。