乳腺癌病人乳腺癌相关淋巴水肿发生风险及其与发病情况的关联效应分析

2022-10-08蒋文婷陈丽君

护理研究 2022年18期

蒋文婷，陈丽君

广西医科大学附属肿瘤医院，广西 530021

据国际癌症研究中心(IARC)2020 年报道，乳腺癌发病率（11.7%）取代肺癌（11.4%），首次成为全球第一大癌症，其中，有68.5 万人（15.5%）死于乳腺癌，是造成女性癌症病人死亡的主要原因；同年，我国女性癌症新发病例数中乳腺癌位列第一[1]。乳腺癌主要通过手术方式进行治疗，腋窝淋巴结清扫术（axillary lymph node dissection，ALND）作为重要的治疗术式之一，可引起严重并发症，尤以乳腺癌相关淋巴水肿(breast cancer-related lymphedema，BCRL)最常见[2]。BCRL主要是乳腺癌行ALND 或放疗等相关治疗过程中，淋巴管受损阻碍淋巴液回流，大量高蛋白液体积聚在软组织而形成[3]。BCRL 发生率可高达65%，为进行性、发展性的疾病，目前尚无有效的治疗方法，一旦发生将难以治愈，对病人产生长期甚至终生影响[3-4]。临床医护工作者需早期识别BCRL 高风险病人，在BCRL 发生前对BCRL 高危病人采取针对性的术后管理，充分做好预防措施。另外，BCRL 不仅会引起患肢功能异常，使病人产生患肢疼痛、麻木等异常感觉，还会使病人产生焦虑、抑郁等负性心理反应，严重影响BCRL 病人生命质量[5-6]。因此，需对BCRL 病人临床特征等进行有侧重的关注，使病人在BCRL 发生时接受及时且有效的BCRL 管理。本研究通过分析BCRL 发生风险、发病情况及两者的关联效应，旨在为BCRL 病人的临床防治、及时接受科学且有效的干预提供新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用回顾性队列研究的方法，选取2019 年1 月—2020 年12 月广西医科大学附属肿瘤医院因乳腺癌住院治疗的1 441 例病人作为研究对象。纳入标准：①符合中国抗癌协会制定的乳腺癌诊断标准[7]，且为首诊；②治疗方式为单纯手术或手术+放疗或手术+化疗或手术+放疗+化疗；③无其他恶性肿瘤或严重疾病；④年龄≥18 岁；⑤知情同意。排除标准：①重要脏器（心、肝、肾、脾）异常；②临床病例数据缺失；③失访或已死亡。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表结合国内外乳腺癌研究现状，自行设计一般资料调查表，主要包括两部分：①人口学特征，如年龄、体质指数（BMI）、性别、文化程度、民族、居住地、职业类别、婚姻状况、医疗付费方式等；②临床特征，如临床分期、肿瘤部位、化疗、放疗、放疗区域、腋窝淋巴结清扫级别、手术方式、手术切口类型、治疗方式、腋窝淋巴结清扫类型、术后时长、术后发生感染等。

1.2.2 Additive 风险评分系统[8-9]该系统共纳入5 个指标。①肿瘤部位：“外下象限”“内下象限”“内上象限”各计1 分，“乳晕区”计3 分，“外上象限”计4 分；②手术切口类型：“横切口”计1 分，“斜切口”计2 分，“纵切口”计4 分；③腋窝淋巴结清扫级别：“0 级”计0 分，“Ⅰ级”计1 分，“Ⅱ级”计2 分，“Ⅲ级”计4 分；④放疗：“没有”计1 分，“乳房或胸壁”计3 分，“淋巴结区”计5分；⑤预防行为：重视患肢或胸部水肿，“是”计1 分，“否”计3 分；避免患肢剧烈运动，“是”计1 分，“否”计3分；避免患肢损伤，“是”计1 分，“否”计3 分。该评分系统总分为6～26 分，得分≥13 分即为BCRL 高风险病人，＜13 分即为BCRL 低风险病人。Additive 风险评分系统的受试者工作特征曲线下面积（AUC）为0.834，提示其预测准确度较好，可用于筛查乳腺癌术后BCRL 高危病人。

1.2.3 Norman 电话问卷由Norman 等[10]于2001 年设计，用以判断BCRL 发生与否和严重程度，主要通过询问乳腺癌病人（包括亲属）近3 个月内是否发现双侧手掌、前臂、上臂有肿胀或大小不一，回答“否”计0 分，回答“是”计1 分，并继续询问病人发现手掌、前臂、上臂肿胀或大小不一的程度，“非常轻微，病人是唯一会注意到该症状的人”计1 分，“中等严重，该症状对熟悉病人的人很明显，但对陌生人不明显”计2 分；“非常严重，陌生人在日常生活中也能注意到病人有该症状”计3 分。最终，根据病人对每个问题的答案分别计分后计算总分和分级，1～3 分为轻度BCRL，4～6 分为中度BCRL，7～9 分为重度BCRL。该问卷被证实信效度良好，可用于BCRL 筛查[11]。

1.3 资料收集方法

1.3.1 电子病历查询基于用友病案检索系统，搜集广西医科大学附属肿瘤医院2019 年1 月—2020 年12月因乳腺癌住院治疗病人的电子病历数据，通过病案ID 号查询、浏览并记录病人临床病历信息。

1.3.2 电话随访由研究者向病人解释本研究的目的及意义，获取病人知情同意后开始调查，通过电话随访的方式，依据问卷条目和研究相关内容进行询问，再由病人选择答案，研究者及时记录，电话随访结束后，由研究者进行整理并检查问卷或研究相关内容是否存在填错或遗漏等问题，若发现类似问题及时通过电话随访病人进行修改或补充。由于联系方式和信息错误或其他原因导致无法与病人取得联系而造成失访的病人及电话随访时家属拒绝告知病人有关情况或已死亡病人的信息予以剔除。

1.4 统计学方法采用Excel 2019 软件进行相关数据录入，采用SPSS 26.0 统计学软件建立数据库并进行数据分析，对定性资料采用频数和百分比（%）进行统计描述，组间比较采用χ2检验、Fisher 精确概率检验或秩和检验，均设定检验水准α=0.05，双侧检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 BCRL 高风险病人和BCRL 低风险病人的一般资料比较 1 441 例乳腺癌术后病人中，BCRL 高风险病人751 例（52.12%），BCRL 低风险病人690 例（47.88%）。BCRL 高风险病人和BCRL 低风险病人的一般资料比较结果见表1。

表1 BCRL 高风险病人和BCRL 低风险病人的一般资料比较单位：例（%）

（续表）

2.2 BCRL 高风险病人和BCRL 低风险病人的BCRL 发生情况比较 751 例BCRL 高风险病人中，283 例（37.68%）患BCRL，468 例（62.32%）未患BCRL ；690 例BCRL 低风险病人中，85 例（12.32%）患BCRL ，605 例（87.68%）未患BCRL。BCRL 高风险病人和BCRL 低风险病人的BCRL 发生情况比较结果见表2。

表2 BCRL 高风险病人和BCRL 低风险病人的BCRL 发生情况比较单位：例（%）

2.3 患BCRL 的高风险病人和低风险病人一般资料比较（见表3）

表3 患BCRL 的高风险病人和低风险病人一般资料比较单位：例（%）

2.4 BCRL 风险暴露和BCRL 发病情况的关联效应研究结果显示，BCRL 高风险暴露因素与BCRL发病情况为强关联，BCRL 低风险暴露因素与BCRL发病情况为弱关联，具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 BCRL 风险暴露和BCRL发病情况的关联效应单位：例

3 讨论

3.1 BCRL 高风险病人和BCRL 低风险病人的人口学特征和临床特征分布情况分析本研究结果显示，BCRL 高风险病人751 例（52.12%），BCRL 低风险病人690 例（47.88%）。BCRL 高风险病人年龄≥60 岁、BMI≥25 kg/m2、居住地为城市、行化疗或放疗、术后发生感染的比例均高于BCRL 低风险病人，且BCRL高风险病人和BCRL 低风险病人婚姻状况、医疗付费方式、临床分期、肿瘤部位、放疗区域、腋窝淋巴结清扫级别、手术方式、手术切口类型、治疗方式、腋窝淋巴结清扫类型、术后时长比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。≥60 岁的乳腺癌病人身体状况较差，抵抗力等各方面能力相对低下；超重或肥胖导致身体状况差甚至可能引发其他疾病；城市生活节奏较快、工作压力较大和社会竞争容易导致精神紧张；不同的婚姻状态会影响生活状态，不良的婚姻状态可能给病人造成一定的压力，导致BCRL 发生的风险增加。另外，乳腺癌的分期较晚使组织侵犯范围更广，行放疗、化疗、ALND及术后发生感染等因素易使局部组织淋巴管受损致淋巴液回流受阻，也会导致BCRL 发生风险增大。乳腺癌病人中，BCRL 高风险病人较多且可表现出较明显的BCRL 临床疾病特征，医务工作者需警惕该类病人，在BCRL 发生前对BCRL 高危病人采取针对性措施，尽早指导病人进行预防性干预，从而改善乳腺癌幸存者预后和生存质量。

3.2 BCRL 高风险病人和BCRL 低风险病人的BCRL 发生情况分析已有研究显示，乳腺癌病人的BCRL 发病率约为20%[12]。本研究结果显示，BCRL高风险病人的BCRL 发生率为37.68%，BCRL 低风险病人的BCRL 发生率为12.32%，BCRL 高风险病人的BCRL 发生率高于已有研究结果，一定程度上反映了BCRL 高风险病人确实具有较高的BCRL 发生率。临床医务工作者应制定有效且合理的筛查方案，通过早期筛查发现BCRL 高危病人，并进行重点关注，进而在不影响病人治疗效果的前提下尽可能避免一些可控的危险因素，早期采取措施进行干预，使病人BCRL 发生风险由高风险状态转变为低风险状态。

3.3 患BCRL 的高风险病人和低风险病人的基本情况分析本研究显示，751 例BCRL 高风险病人中，283 例（37.68%）患BCRL，690 例BCRL 低风险病人中，85 例（12.32%）患BCRL，高风险病人BCRL 患病率高于低风险病人。患BCRL 的高风险病人和低风险病人疾病严重程度均以轻度为主，与Norman 等[10]对乳腺癌病人的研究结果相似。原因可能是，大多数乳腺癌病人保健意识较好，加之医保制度完善，病人对BCRL 症状的自我感知程度较高，发生BCRL 相关症状后能够及时就诊和治疗，以获得BCRL 早期控制和管理的最佳干预时间，从而有效阻止BCRL 的进一步发展。患BCRL 的高风险病人重度水肿比例高于低风险病人，即BCRL 高风险病人患重度水肿居多，原因可能是BCRL 高风险病人病情较重，治疗方式较复杂，更有可能发展为重度水肿病人。已有研究证实，BCRL在术后1 个月即可发生，2 年内发病率逐渐升高，尤其是第1 年增长速度较快，75%发生在术后1 年内，80%发生在术后2 年内，90%发生在术后3 年内[10,13-14]。本研究结果显示，患BCRL 的高风险病人和低风险病人术后1 个月均有BCRL 发生；且患BCRL 的高风险病人术后1 年内BCRL 发生率高于较低风险病人，其可能与BCRL 高风险病人行腋窝淋巴结清扫范围大、级别高或放疗区域广等因素有关，提示医务人员应尽早采取干预措施进行预防和控制。另外，国外学者研究发现，约82%的乳腺癌幸存者在确诊为BCRL 后接受≥5 次的BCRL 相关治疗[15]。本研究结果表明，患BCRL的高风险病人接受治疗次数≥10 次者较多，低风险病人接受治疗次数≤5 次者较多，原因可能是高风险病人具有的危险因素较多、BCRL 临床症状较明显。本研究还发现，患BCRL 的高风险病人和低风险病人实施的自我照护措施中均以佩戴袖套最多，其次为皮肤护理、功能锻炼，自我手法淋巴液引流最少，与Lifford等[16]的研究结果有相似之处，Lifford 等[16]对128 例BCRL 病人进行研究后发现，有72.5%的病人皮肤护理依从性≥75%，42.0%的病人自我手法淋巴液引流依从性＜25%。其原因可能是相对于其他自我照护措施，佩戴袖套和皮肤护理所需时间、流程及工具更简便且不易受客观条件影响，而功能锻炼和自我手法淋巴液引流的实施要求较高、费时费力，且大多数病人因患肢肿胀，活动范围受限，导致功能锻炼和自我手法淋巴液引流依从性也较差。此外，患BCRL 的高风险病人和低风险病人在自我照护方面均以不需要借助别人帮助为主，与Ridner 等[15]对51 例BCRL 病人的调查结果相似，其发现65% 的病人可以单独进行自我照护，35%的病人需要借助别人帮助。一项对74 例BCRL病人的调查发现，仅45%的BCRL 病人按照淋巴水肿治疗师处方坚持长期居家自我照护，50%的BCRL 病人不坚持规定的自我照护措施[17-18]。本研究结果显示，患BCRL 的高风险病人（62.19%）和低风险BCRL病人（74.12%）均以不坚持自我照护为主。已有研究显示，BCRL 病人每天花费在自我照护相关活动方面的时间较少，约33%花费≤15 min，31%花费＞15～30 min，26% 花费＞30～60 min，仅有10% 花费＞60 min[15]。本研究发现，患BCRL 的高风险病人和低风险病人花费在自我照护方面的时间分别集中在15～30 min（35.69%）和＜15 min（56.47%），整体水平不高，且患BCRL 的高风险病人花费在自我照护方面的时间略多于低风险病人，原因可能是BCRL 的发生可引起病人肢体肿胀和不适，影响患侧感觉功能以及运动功能，使病人活动范围受限；淋巴液持续大量积累，产生压迫症状会对神经产生影响，引起患肢疼痛、紧绷感和恐惧等不适症状，影响病人正常躯体健康和心理健康，危害病人生存质量[19-20]。患BCRL 的高风险病人病情相对严重，为改善自身身心状况，病人会花费相对多的时间在自我照护方面。临床医护工作者需进一步加强对BCRL 病人各临床分布特征等的关注，使病人在BCRL 发生时能够得到及时、科学且有效的BCRL 管理和干预，以期预防BCRL 进展，维持BCRL 治疗效果。

3.4 BCRL 风险暴露和BCRL 发病情况的关联效应本研究结果显示，BCRL 高风险暴露因素与BCRL 发病情况为强关联，BCRL 低风险暴露因素与BCRL 发病情况为弱关联。原因可能为：与BCRL 低风险病人相比，BCRL 高风险病人具有更多可导致BCRL 发生的危险因素，因而更易引起BCRL 发生。但也应注意，并非BCRL 高风险病人一定会发生BCRL，BCRL 低风险病人也有发生BCRL 的可能。医务人员在临床实际工作中应区分BCRL 高风险病人和BCRL 低风险病人，警惕BCRL 高风险病人，并对BCRL 低风险病人也给予一定关注，及早对病人进行管理和干预，继而降低BCRL 发生风险。