功能性跨情境视域下慢性病管理干预方案开发模式介绍

韩舒羽，胡 雁*，邢唯杰，朱 政，张 林，卢洪洲，杨中方，崔元斌，邹荦荦，张钰坤

1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.上海市公共卫生临床中心

慢性病的长期性和复杂性对慢性病管理提出了较高要求，医务人员需要开发不同干预方案满足病人的长期照护需求。原创方案的开发会耗费大量研究资源，且方案传播存在阻碍，因此，加快对现有循证干预方案的跨情境调适以满足更多慢性病管理的需求成为必要和重要的选择[1]。本研究团队前期通过跨情境调试国外一套结构化、经过反复干预效果验证的认知行为压力管理（cognitive-behavioral stress management,CBSM）干预方案，构建了人类免疫缺陷病毒(HIV)/获得性免疫缺陷综合征（AIDS）病人认知行为干预方案，并进行了应用研究，将其在研究场所成功落实，取得了较理想的干预效果[2-4]。现对整个研究进行思考，总结经验教训，提出功能性跨情境视域下慢性病管理干预方案的开发模式，以期为我国研究者开发慢性病管理干预方案提供新思路和方法借鉴。

1 内容分析

1.1 模式的整体形式 功能性跨情境视域下慢性病管理干预方案开发模式旨在将已在其他情境中验证有一定干预效果的方案转化至目标情境中。跨情境既包括了对不同文化因素的调适，也包括了对不同政策、规章制度、常规流程等的适应，是对情境中所有情况的概括。跨情境开发的干预方案在强调集体主义、团队协作、循证实践以及可用性和实用性的文化情境中进行干预方案的跨情境调适和跨情境实施，逐渐实现干预方案的跨情境融合。同时，功能性跨情境视域下慢性病管理干预方案开发模式也强调干预方案和实施机构是相互影响、相互成就的关系，不论对研究对象（外部情境）还是实施机构（内部情境）均可实现不同层面的功能，其对研究对象实现的是改善健康结局的目标功能；对实施机构实现的是留下结构化干预方案、完善服务体系、为实施机构培养实践人才、弥补原有系统缺陷等功能。跨情境开发的干预方案功能性特征可概括为目标性、结构化、服务融合性和弥补缺陷4 个方面。

1.2 跨情境开发干预方案的程序 功能性跨情境视域下慢性病管理干预方案开发模式在跨情境开发干预方案的程序上共分为6 个步骤，分别是评估与准备、要素解读与策略分析、起草与论证、预试验与修正、实施与评价以及推广与发展，6 个阶段组成螺旋上升开放的循环。前5 个步骤的实施模式也提供了具体的技术关键点。详见图1。

图1 功能性跨情境视域下慢性病管理干预方案开发模式的6 个步骤内容

1.2.1 评估与准备 干预方案开发的第1 阶段是评估与准备，具体的技术关键点包括评估内部情境和外部情境、研究者浸入情境以及文献检索和筛选。

内部情境是指实施干预的机构，如医院、社区等能为研究对象提供诊疗和服务的完整体系和独立单位。机构内的设备、人员、服务、资金、流程、制度等均是研究者需要考量内部情境的重要因素。外部情境是指实施干预的机构的服务对象。研究者进行干预方案开发首先要评估内部情境和外部情境，了解实施机构开展干预项目的条件，以及研究对象的需求、偏好、困扰等。对内部情境、外部情境的评估需要研究者有浸入情境的准备，研究者需具备在研究场所工作或实习的经历，对内部情境、外部情境有较深入的了解和个人理解。最后，研究团队可在结构化研究问题的基础上进行文献综述或系统评价，在文献检索和筛选后确定干预方案的初步方向。

本研究团队在构建HIV/AIDS 病人认知行为干预方案的选题和启动阶段，研究者对团队收集的HIV症状检测调查（the HIV-related symptoms monitoring survey,HSMS）数据[5]分析发现，上海HIV/AIDS 病人（外部情境）心理症状发生率、困扰发生率和需求程度均较高；而研究场所（内部情境）尚无系统的HIV/AIDS 病人心理卫生服务内容，同时，领导层也较重视完善医院的心理卫生服务，已派科室2 名护士接受心理学培训，因此，研究者初步确定开展HIV/AIDS 病人心理卫生服务实践相关课题。在综述HIV 照护领域心理干预措施过程中，研究者发现CBSM 干预框架较有影响力，且已结构化，易操作，干预效果经反复验证[6]，因此将其初步确定为干预方案构建的主要依据。

1.2.2 要素解读与策略分析 干预方案开发的第2 阶段是要素解读与策略分析，包括对选定要转化的干预方案进行全面的文献回顾，文献回顾注重解读干预内容、框架，描述干预效果以及提炼实践经验。

由于研究者需要了解更多干预措施的内容和细节，因此，建议重视对原始研究的检索和阅读。跨诊断理论（transdiagnosis theory）[7]指出同一种干预措施对帮助病人缓解多种问题可以存在共同机制，研究者应意识到在不同研究中，同一种干预措施可能对应不同的主要结局指标。为了尽可能全面地了解目标干预措施的细节和经验，建议检索策略中模糊结局指标，这可以帮助研究者尽可能全面地检索到研究领域内所有应用目标干预措施的研究，从而为总结提炼干预措施的具体内容和实践经验提供更多参考。

本研究团队在构建HIV/AIDS 病人认知行为干预方案过程中，研究者对HIV 照护领域中所有应用CBSM 干预框架的相关文献进行了分析，结果表明，CBSM 作为一种跨诊断的心理干预方式，在HIV/AIDS病人中被验证了包括心理社会指标、免疫指标、内分泌指标、行为指标等多种类型结局指标的干预效果。10次结构化的小组干预课程可行性较强，提炼的干预实践过程中的经验，如充分考虑结局指标相关混杂因素、设置适当的结局指标严重程度纳入门槛、注重以利益关联人群作为切入口（如利用HIV 同伴关系网络帮助招募病人）等也对本研究有重要参考价值[4]。

1.2.3 起草与论证 干预方案开发的第3 阶段是起草与论证，该阶段的技术关键点包括固化核心要素和主要逻辑，研究者基于情境理解起草方案以及决策层论证方案。

虽然功能性跨情境视域下慢性病管理干预方案开发模式强调干预方案的跨情境调适，但干预方案的调整和修改并非没有限度，不能为了在可行性上适应新情境一味折损原始方案的保真度。研究者应保留和还原原始干预方案中产生干预效果的核心要素和主要逻辑，尽可能保留方案中与情境不冲突的内容和形式。方案起草过程对方案的调试和加工需基于研究者对自身浸入情境经历的反思和理解。调适和加工干预方案需要研究者有一定的情境敏感度[8]，不应仅基于表面、可观察到的结构层次（如语言、研究对象特征等），还应从深层的结构层次（如文化、环境、社会规范等）觉察和捕捉方案需要调适的成分。研究者起草干预方案后需进行决策层的方案论证。干预方案能在实施机构落地首先需要机构决策层通过，此外干预方案的完善和进一步调适也需要参考不同视角建议，方案论证不仅要尽可能邀请干预内容相关专业、方法学专家，还要尽可能涉及所有利益关联人员，如医院管理者、病人等。论证过程中利益关联人员在阅读和审查方案初稿后做出最终决策，并启动对项目开展所需资源的筹备（如人才、场所、经费、实践、机构权限等）。

在本研究团队构建HIV/AIDS 病人认知行为干预方案过程中，跨情境开发的CBSM 干预方案保留了原始干预课程中的所有理论性内容，而将用于讲解和练习认知行为技术的案例全部替换为与招募病人较相符的案例。研究者基于情景理解起草跨情境转化的干预方案后，组建了包括AIDS 临床医生、AIDS 临床护理专家、护理研究方法学专家、心理咨询师、精神科医生、精神科护理专家、HIV/AIDS 病人等在内的多学科团队进行方案论证。专家和病人就干预内容和干预形式提出宝贵意见。专家论证环节既保证了干预内容的可靠性，也有利于提升干预准备度。

1.2.4 预试验与修正 干预方案开发的第4 阶段是预试验与修正，该阶段是干预方案在实施机构的初次实施，需要关注领导者的组织、研究者的推动、干预结构化和分工明确，借力临床常规，参考研究对象的反馈进行方案修正以及初步评价方案的实施效果。

研究者应重视在研究场所引入干预方案前与研究场所领导者进行沟通，让领导者充分认识其研究价值、未来病人及研究场所的获益。与领导者沟通自己明确的期望和要求，尽可能争取研究开展需要的人力、物力资源。此外，干预初次实施过程中需要研究者在现场全程把关，推动项目落实。遇到项目实施的阻碍因素、设计阶段预期以外或者与预期不符的情况，研究者需要及时发现、思考和应对。研究者还应注重干预方案的结构化、步骤化、流程化，干预实施团队不同成员间的分工明确也能有效减少干预实施过程中的不确定性。此外，项目开展的各项工作应尽可能借力研究场所的临床常规。若干预项目的开展增加了研究场所工作人员的工作量，或与原临床常规、工作流程和习惯差别较大，易打击研究场所工作人员参与研究的积极性，不利于干预项目的顺利开展。最后，在干预方案预实施后可通过质性访谈或满意度问卷调查收集研究对象对方案的反馈和建议，帮助修正干预方案，促进干预方案的跨情境融合，并初步评价干预方案实施效果。

1.2.5 实施与评价 干预方案开发的第5 阶段是实施与评价，该阶段是在预试验以及干预方案进一步修正的基础上扩大干预方案的研究对象覆盖面，评价方案的有效性。其技术关键点包括注重夯实干预基础、建立激励机制、调动和利用资源、营造合作氛围、考量研究对象偏好以及评价方案有效性。前期稳固的跨情境干预方案形成及跨情境预试验阶段的干预基础对于未来方案的持续实践至关重要，应重视保留干预方案、相关资源、人才、流程等干预基础。在跨情境干预方案还未被实施机构主体氛围完全接纳的阶段，建立相关激励机制可帮助干预方案的持续实施。在充分调动可及、可用资源方面，可参考“5W1H”策略（“What”即需要什么资源，“Why”即为什么需要这个资源，“Who”即谁能给予这个资源，“When”即何时需要这个资源，“Where”即哪里能获取资源，“How”即怎样获取资源）[9]。此外，研究者也应注重营造良好的合作氛围，允许项目参与者目标的多样性。研究者应换位思考，理解和接纳干预项目中每位参与者的目标，认识到完成项目不是仅完成研究者的研究目的。在项目推进过程中及时与每位参与者沟通，了解他们的期望与需求，在团队中求同存异，殊途同归。适应研究对象的偏好也有利于干预项目的持续实施和优化，实现干预项目的跨情境融合。如对于年轻病人，可多借助互联网、社交媒体等适应其生活习惯的手段帮助项目推进；而对于老年病人，移动健康和医疗技术可能无法发挥较大优势。评价指标包括过程指标、结构指标和结果指标3 种类型[10]。评价方案有效性可从干预方案功能性的4 个方面应用3 种类型的评价指标进行评估。跨情境开发干预方案功能性中的目标性评价既可以包括对实现内部情境完善服务体系、培养干预人才等目标的过程指标，也可以包括对实现外部情境改善病人健康结局目标的结果指标。功能性中的结构性评价可设置结构指标进行评价，即干预方案实施所需的各种资源，包括人力、物力、财力、时间、空间等。功能性中的服务融合性和弥补缺陷可设置过程指标进行评价。

1.2.6 推广与发展 干预方案开发的第6 阶段是推广和发展。跨情境干预方案在实施机构的落地并不是终点，对于项目的推广和发展，保持干预方案在实施情境中的可持续性，或引入新的干预项目继续完善实施机构的服务体系是一个螺旋向上的新循环。

2 讨论

功能性跨情境视域下慢性病管理干预方案开发是帮助节约研究资源和减少研究成本，促进知识转化，扩大获益人群覆盖面的重要方式，对帮助提升慢性病管理水平，提高慢性病病人生活质量具有重要意义。国外已有研究者从循证干预方案跨文化调适程序的角度提出了方法学模式，如McKleroy的循证干预方案改编程序模式[1]和Wingood 和DiClemente 提出的ADAPT-ITT模式[11]，但其均与我研究团队构建HIV/AIDS 病人认知行为干预方案的研究过程无法较好契合，步骤优先次序方面存在分歧，可能与我国文化情境下强调的集体主义、团队协作、循证实践以及可用性和实用性有关[7]。McKleroy 的循证干预方案改编程序模式缺少方案论证环节，这在我国文化情境下非常重要。获得机构决策层的认可，确定不违反机构规章、制度、要求等是干预方案能在机构实施的前提。即使研究者起草了完善的干预方案，如果实践层面可用性和实用性不佳，无法带来预期获益，决策层往往不会在充满不确定性的情况下持续投入方案运作资源。因此，方案起草后邀请多方利益关联人员帮助调适干预方案进行决策十分重要。ADAPT-ITT 模式虽然在方案论证方面有所涉及，但该模式涵盖的程序链较短，相当于本研究提出的模式中的预试验阶段。在我国尚缺少适应本土文化情境、跨情境开发干预方案角度方法学模式的情况下，研究者在总结前期干预方案调适和实施过程中经验教训的基础上提出功能性跨情境视域下慢性病管理干预方案开发模式，该模式强调的6 个步骤、21 个技术关键点有利于在我国本土文化情境下为研究者进行干预方案跨情境开发提供了新思路和方法学参考。