老年轻度认知功能障碍病人运动训练的最佳证据总结

尹燕雯，宋振玉，王立云，王念芬，刘晓黎，张 帆

山东第一医科大学附属省立医院，山东 251000

轻度认知功能障碍(mild cognitive impairment，MCI)是常见的认知功能障碍，是介于正常老化和阿尔茨海默病（Alzheimer's disease，AD）之间的一种认知功能损害状态[1]。已有研究显示，MCI 患病率会随着年龄增长而增高，60～64 岁人群患病率为6.7%，80～84岁人群患病率为25.2%[2]。随着我国人口老龄化加剧，MCI 给病人自身、家庭和社会带来了巨大的经济负担[3]。因此，对MCI 病人进行早期干预尤为重要。目前，尚无治疗MCI 的有效药物，越来越多的研究倾向于非药物干预[4]。已有研究证实，通过运动干预可以有效预防老年人认知能力下降和损伤[5]，但目前最佳运动方案尚未形成，对MCI 病人运动训练指导仍缺乏具体、可实施的统一性标准规范。本研究通过系统检索目前老年MCI 病人运动锻炼的最佳证据，旨在为临床实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 根据“6S”证据金字塔模型，自上而下依次检索数据库，包括Up to Date、BMJ Best Practice、澳大利亚Joanna Briggs Institute(JBI)循证卫生保健中心数据库、加拿大安大略省注册护士学会（Registered Nurses' Association of Ontario,RNAO）、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE）、苏格兰校际指南网（Scottish Intercollegiate Guideline Network,SIGN）、新西兰指南组、美国指南网（National Guideline Clearinghouse,NGC）、美国神经病协会（American Academy of Neurology,AAN）、医脉通、PubMed、Web of science、The Cochrance Library、CINAHL、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库等。临床指南网以及专业学会网站检索时，英文检索词包 括“mild cognitive impairment”“physical exercise、physical training、physical management”，中文检索词包括“轻度认知障碍”“运动锻炼、运动训练、运动管理”。综合数据库检索时，采用主题词和自由词结合的方式进行检索，英文检索词包括“mild cognitive impairment*、mild cognitive disorder、mild cognitive decline、mild cognitive dysfunction、mild neurocognitive disorder、MCI/dementia/Alzheimer's disease”“exercise、physical exercise、physical training、physical activity、guideline、guideline*、practice guideline、consensus、routine、recommendation”，中文检索词包括“MCI、轻度认知功能减退、轻度认知功能损害”“运动、运动锻炼、运动训练、运动干预”“指南、临床实践指南、指引、常规、共识、推荐、系统评价、meta 分析、荟萃分析、汇总分析、证据总结”。检索时间限定为2011 年1 月1 日—2021 年12月13 日。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型：中英文公开发表的临床决策、指南、推荐实践、证据总结、专家共识、系统评价。②研究对象：年龄≥60 岁，被诊断为MCI 的病人。③干预措施：与MCI 有关的运动干预措施。

1.2.2 排除标准 重复发表、信息不全、无法获取全文及会议论文等。

1.3 文献质量评价

1.3.1 评价标准 ①指南：采用临床指南研究与评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ，AGREEⅡ）（2017 年更新版）[6]进行评价。该评价标准由6 个领域、23 个条目组成，每个条目评分为1～7 分，1 分为完全不符合，7 分为完全符合。以标准化百分比作为各领域最终得分，计分公式为（实际得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%，得分越高表示指南质量越高。②系统评价：采用2016 年澳大利亚循证卫生保健中心发布的系统评价方法学质量评价标准[7]进行评价。该评价工具包括11 个条目，每个条目包括“是”“否”“不清楚”“不适用”4 个选项。③临床决策、推荐实践及证据总结：追溯至其纳入的原始研究，按照文献类型进行相应评价。④专家共识：采用澳大利亚循证卫生保健中心对意见和共识类的文献质量评价工具[8]进行评价，包含6 个条目，评价者对每个条目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断，并最终经过小组讨论，决定该研究是纳入、排除，还是需进一步获取信息。

1.3.2 评价过程 由2 名经过循证护理学习的研究生对纳入文献质量进行评价，若意见不一致，则请第3 名研究生参与讨论，最终达成共识。若不同来源证据发生冲突，遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的证据优先的原则。

1.4 证据汇总及生成 首先，由2 名研究生对每篇文献进行通读并做出评价，对最终纳入的文献进行证据汇总、提取，同时采用澳大利亚JBI 证据预分级及证据推荐级别系统（2014 版）[9]将证据等级划分为1～5 级，第3 名研究生在JBI FAME 结构指导下，确定推荐级别，划分为A 级（强推荐）或B 级（弱推荐）。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征 经初步检索获得相关文献887 篇，剔除重复发表的文献43 篇，初步阅读题目和摘要，剔除不符合纳入及排除标准的文献，最终获得文献22 篇，包 括 证 据 总 结1 篇[10]、指 南1 篇[11]、系 统 评 价20 篇[12-31]。纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征

（续表）

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 证据总结的质量评价结果 本研究纳入1 篇证据总结[10]，对其进行质量评价，质量较高，准许纳入。

2.2.2 指南的质量评价结果 本研究纳入1 篇指南[11]，6 个领域标准化得分为：范围和目的61.11%，利益相关者55.56%，指南开发的严谨性77.78%，指南呈现的清晰性72.22%，指南的适用性66.67%，指南编撰的独立性0.00%，4 个领域≥60%，5 个领域≥30%，指南总体质量较好，准许纳入。

2.2.3 系统评价的质量评价结果 本研究共纳入20篇系统评价[12-31]，质量较高，准许纳入。详见表2。

表2 系统评价的质量评价结果

2.3 证据汇总结果 经过汇总、分析，最终整理形成22 条证据，包括运动的必要性，运动原则，运动人群，运动前评估，运动类型，运动时间、频率和强度，注意事项，效果评价8 个方面。见表3。

表3 老年MCI 病人运动训练的最佳证据总结

3 讨论

3.1 老年MCI 病人运动训练证据总结的必要性 随着我国社会老龄化不断加剧，MCI 发生率逐年增高。MCI 不仅严重影响老年人的生活质量，同时也给社会带来沉重负担[32]。已有研究指出，3%的MCI 病人可以通过增加日常生活的体育活动水平预防，由此可见，运动训练对预防并最终减缓病理过程至关重要[33-34]。目前，国外关于MCI 病人运动干预的相关研究较多，而我国设计良好的运动干预研究较少见，多集中于单一系统综述、小型随机对照研究等，同时，我国关于MCI 病人运动训练方案尚未成型。因此，有必要总结关于MCI 运动训练的最佳证据，为临床医务人员制订相关运动训练方案提供循证依据。

3.2 老年MCI 病人运动训练证据总结的实用性 近年来，国内外研究者逐渐重视MCI 的运动性干预研究，但目前大多研究较为笼统，缺乏干预细节。已有研究表明，运动训练能够降低老年人患痴呆症的风险[12,27]。但对于运动干预方案的相关研究缺乏科学的证据支持，因此，本研究对相关证据进行分析、汇总，从运动的必要性，运动原则，运动人群，运动前评估，运动类型，运动时间、频率和强度，注意事项，效果评价8 个方面为临床运动方案的制定提供参考，适用性较高。

3.2.1 明确运动的必要性 本研究第1 条～第4 条证据总结出老年MCI 病人进行运动干预的必要性及重要性。运动训练能够有效延缓MCI 病人认知功能衰退，提高病人日常生活能力，改善病人生活质量。MCI病人及其家属对于运动训练的重要性认识不足，依从性较差[35]。对病人而言，若没有合理的运动方案，很难做到定期训练，其认知功能衰退速度将会加快；对社会而言，MCI 病人数量增加，加重了社会负担[32]。因此，作为一种有前景的预防策略，运动干预可以预防老年人认知功能下降，且无不良后果[36]，医护人员应重视其重要作用，及时为病人制定合理的运动方案。

3.2.2 运动人群和运动前评估 第6 条、第7 条证据总结了运动方案的适宜人群，明确适宜运动的老年MCI 病人是先决条件。有学者指出，60 岁及以上被诊断为MCI 或轻中度痴呆症的老年人应尽早进行运动训练[25-26,29]。第8 条、第9 条证据总结了运动前评估的相关内容，评估可为制定个体化的方案提供依据。相关指南强调，运动前应评估病人的身体状况，并结合病人兴趣、生活规律等，制定个体化运动方案[10-11]。因此，医护人员在制定运动方案前应充分评估病人情况，进而制定个性化方案。

3.2.3 制定合理的运动方案 美国运动医学院(American College of Sports Medicine，ACSM)建议，运动方案的设计应该以改善病人身体健康和素质为原则，从运动类型、运动时间、频率和强度等方面进行制定[37]。对MCI 有益的运动包括有氧运动、阻力训练、联合运动及其他运动。目前，关于老年MCI 病人运动最佳持续时间研究结果尚不统一，各研究间差异较大，持续时间为30～150 min，无法确定最佳持续时间，这也是未来研究方向之一[21]。从运动强度来看，运动强度以中等强度、高强度为宜，纳入的研究并未直接得出这一结论，但通过对纳入证据的汇总分析，最终得出这一结论。根据运动强度客观衡量指标划分标准，中高强度为60%～90%的最大心率、50%～85%的最大摄氧量[38]。医护人员应重视运动干预的作用，根据病人实际情况，明确合适的运动类型，从而为病人提供正确的指导。

3.2.4 加强运动训练的安全宣教及随访管理 根据病人情况制定个体化运动训练方案后，护理人员或团队指导者应强调运动训练的重要性以及训练过程中的安全问题，以确保病人安全。病人住院期间可以采用书面材料、视频、动画等方式对病人及其家属开展运动训练相关内容的指导及培训。运动训练的质量离不开长期的随访管理。为确保训练的持续性及效果，有研究者建议病人及家属书写训练日记[25]。目前，尚未发现针对老年MCI 病人的随访方案。临床可根据实际情况及人员配置等，制定合理的随访方案，同时成立专科团队，定期跟踪随访，以优化MCI 病人运动训练的管理[32]。

3.2.5 积极进行效果评价 效果评价的目的在于对运动训练的价值做出科学判断。第21 条、第22 条证据指明了运动训练的效果评价指标，包括认知功能、日常生活活动能力、生活质量、生理功能及情绪状态。多项研究探讨了运动训练对MCI 病人的效果，结果显示病人认知功能、日常生活活动能力、生活质量及情绪均得到改善[17,20,24]。最常用的测评工具包括简易精神状态检查量表、蒙特利尔认知评估量表、简易认知语言流利评估和功能活动问卷等。其中，简易智能精神状态量表是目前临床应用最广泛、最具影响力的认知障碍筛查工具，其结果能够反映病人的认知障碍程度[39]。建议医护人员应用适宜的测评工具定期评估老年MCI病人运动训练效果，同时，也应了解病人的自身情况和依从性，及时动态调整运动训练方案。

4 小结

本研究从运动的必要性，运动原则，运动人群，运动前评估，运动类型，运动时间、频率和强度，注意事项，效果评价8 个方面进行证据汇总，可为临床医务人员构建及实施老年MCI 病人运动方案提供依据。由于本研究仅纳入了中英文文献，且中文文献较少，提示我国此方面的研究有待加强；研究仅纳入1 篇指南，因此，在使用此证据时应谨慎。建议使用此证据时结合病人自身情况及意愿，制定个体化运动方案，以期为老年MCI 病人提供更加科学、全面的运动干预管理。