术前三联预康复对老年结直肠肿瘤病人康复的影响

汪夏云，顾一帆，陈 红，张 琳，戴秀娟，汤爱洁，胡鑫淼，吴 茜*

1.同济大学医学院，上海 200072；2.同济大学附属第十人民医院

结直肠癌是消化道常见恶性肿瘤之一，全球结直肠癌发病率及死亡率分别排名第3 位和第2 位[1]，已成为严重危害人类健康的恶性肿瘤。手术是结直肠癌的主要治疗手段，随着现代医学水平的提升，结直肠癌术后死亡率降为4%～10%，但并发症发生率仍较高，为20%～60%[2]。老年病人术前身体功能有所下降，可在一定程度上增加其并发症发生率、延长住院时间[3-4]。目前,临床围术期康复主要侧重于病人术后康复，但已有研究发现，充分的术前准备更有利于病人康复[5]。预康复（prehabilitation）是基于加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）提出的术前管理新理念[6]，是指术前对病人进行一系列干预，以提升病人术前功能储备。研究发现，涉及运动、营养及心理的三联预康复模式较单一预康复计划更有效[7]。国内外指南推荐对结直肠肿瘤病人行术前预康复干预[8-9]，但不同研究中预康复干预内容、干预时间等存在较大差异，预康复干预效果仍存在争议[10]。我国病人术前等待时间有限，且已有研究发现，术前短期预康复也可取得不错的应用效果[11-12]。因此，本研究拟探究术前短期院内三联预康复在老年结直肠肿瘤病人中的应用效果，以期为制订适宜我国病人的标准化预康复干预模式提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020 年7 月—2021 年5 月在我院胃肠外科行择期结直肠癌根治术的病人为研究对象。纳入标准：①年龄≥60 岁；②经病理活检确诊为结直肠癌；③处于疾病早期或进展期[13]；④首次就诊，术前未接受过放疗、化疗等抗肿瘤治疗；⑤拟行结直肠癌根治术。排除标准：①手术日与住院日间隔＜5 d；②原发肿瘤已远处转移；③存在行动障碍、身体残疾等无法完成运动锻炼；④合并严重的肝肾功能不全、痛风或不能耐受乳清蛋白粉；⑤存在心、脑、肺等重大器官功能障碍或存在血栓等需严格卧床；⑥有智力障碍或精神病史等无法配合或拒绝参加本次研究。剔除标准：①病人要求退出本研究；②病人预康复运动执行率＜50%；③术中探查无法行根治性切除或远处转移，行姑息性切除以及中途退出试验；④病人术后转科、转院或术后30 d 随访脱落等影响数据收集。样本量的估算：参照两独立样本率的计算公式[14]，两组病人例数相等，n1=n2=(Uα+Uβ)2[P1(1-P1)+P2(1-P2)]/(P1-P2)2，以两组病人术后30 d 内并发症发生率为主要结局指标，既往研究结果显示，干预组术后并发症发生率P1=7.89%，对照组并发症发生率P2=26.32%[15]，取α=0.05，β=0.20，计算得到n1=n2=62 例，考虑到20%的样本量丢失率，n1=n2=62/(1-20%)=78 例。根据实际情况，本研究最终纳入病人160 例。采用随机数字表法将病人分为干预组和对照组，每组80 例，两组病人性别、年龄、文化程度、职业、婚姻状况、体质指数（BMI）、营养风险筛查简表(NRS-2002)[16]得分、诊断、合并症、手术方式、手术时间等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究已获得医院伦理委员会批准（2020KT26），所有病人及其家属均签署书面知情同意书。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 对照组干预方法 实施常规护理干预，主要包括：①提供常规术前宣教，告知病人术前准备事项及手术相关知识；②术前全面筛查病人营养状况、心肺功能及基础疾病情况并评估其护理风险，遵医嘱给予针对性治疗，当病人NRS-2002≥3 分时，遵医嘱给予病人口服营养补充剂；③术前禁食6 h，禁饮2 h，术前10 h、2 h 分别口服含糖类的饮品（12.6%的麦芽糊精果糖饮品）800 mL 及400 mL，指导病人30 min 内少量多次服用；④告知病人术后6 h 生命体征平稳且无恶心、呕吐等情况可进食流质饮食，后逐步向半流质、普食过渡；⑤术后给予病人充足镇痛，指导病人手术当天床上活动四肢，术后第1 天根据病人耐受程度由坐起、站立向行走过渡。

1.3 干预组干预方法 在对照组常规护理基础上实施术前三联预康复干预，具体如下。

1.3.1 成立多学科干预团队 组建由科室护士长主导的，以3 名胃肠外科主治医师、1 名康复医师、1 名营养师、1 名心理治疗师、1 名主管护师、1 名个案管理师及2 名研究生为核心成员的干预团队。护士长主要负责制定课题实施计划及成员职责分工，对小组成员进行统一培训，考核通过后开展研究，并负责配合制定个性化的三联预康复方案；研究生主要负责检索国内外预康复相关文献，初步构建三联预康复干预方案、实施预康复干预并收集病人客观结局指标；康复师、营养师及心理治疗师主要负责配合制定个性化的三联预康复方案；主治医师主要负责开具营养处方及进行专业知识指导；主管护师具有心理咨询资格证，主要负责对病人进行个性化的心理支持；个案管理师主要负责在不清楚病人分组的情况下收集病人6 min步行试验（6-minute walking test，6MWT）数据并进行随访。

1.3.2 实施三联预康复干预方案 为避免组间沾染，本研究在取得科室领导支持下，将干预组与对照组病人分配至不同病房。病人入组后由干预团队成员对病人及其家属进行一对一预康复知识宣教，如预康复的重要性、锻炼的注意事项以及示范各项运动的动作要领等，干预小组成员每日巡查病房，监督并鼓励病人完成术前预康复项目，以保证三联预康复措施的有效落实。三联预康复主要包括营养干预、运动干预及心理干预3 个方面。

1.3.2.1 营养干预 入组当天由研究生告知主治医师病人分组情况，营养师、主治医师及护士长共同为干预组病人制定个性化的饮食计划，并由主治医师开具营养处方。病人从住院当日起适当增加水果、蔬菜及优质蛋白质（瘦肉、鸡蛋、牛奶等）的摄入，避免摄入高油脂、高盐食物，根据病人疾病情况（便秘、腹泻等）给予个性化饮食指导，改变不健康的饮食习惯，必要时优化病人血糖；病人接受口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS），每日热量摄入为400～900 kcal（1 kcal=4.186 kJ），建议病人运动前1 h 补充营养制剂，以期使蛋白质利用率最大化[17]；当病人无法耐受早期肠内营养时，给予病人肠外营养支持。研究生督促病人口服营养补充并详细记录其饮食摄入、口服营养补充摄入种类、摄入量及有无不良反应等。

1.3.2.2 运动干预 康复师、主治医师及护士长结合病人心肺功能、合并症等术前功能状况，共同为病人制定个性化的运动计划，运动宜循序渐进、强度逐渐增强，不建议病人运动过于剧烈，运动强度控制在病人主观感觉有点吃力的范围，目标心率=（220-年龄）×（70%～80%），并告知病人当感到疲劳、头晕、持续恶心/呕吐时，应立即停止活动。每日训练时间定于10：00、15：00 及19：00，避开交接班及治疗高峰期，若与检查时间相冲突可适当调整运动时间。发放并教会病人使用术前运动记录单，研究生每日督促病人完成预康复训练。①有氧运动：向病人提供计步设备，指导病人每日步行至少7 500 步，且科室走廊提供动感单车设备，指导病人骑行，每组20 min，每日3 组。②抗阻运动：提供5 kg 规格的握力器，指导病人每日左右手交替训练；向病人提供4 个沙袋（根据病人能力选择1 kg、3 kg或5 kg 的沙袋），训练时病人取坐位或站位，左右手各举1 个沙袋，双手伸直与地面平行，活动至前臂与上臂垂直；将2 个沙袋分别绑在病人左右脚踝，指导病人取坐位行直抬腿训练，双下肢伸直并尽可能抬高，双下肢交替进行。病人按喜好自由选择以上抗阻运动，每组20 min，每日3 组。③呼吸功能运动：选择直径约5 cm、完好无漏气的气球，指导病人深吸气后一次性吹进气球内，气球直径达10～30 cm 为1 次有效吹气，每组10 min，每日3 组。病人各类运动执行率=（实际运动时间/规定运动时间）×100%，当病人任一活动执行率＜50%予以剔除。

1.3.2.3 心理干预 入组当天主管护师对病人进行个性化的围术期知识宣教，建立良好的护患关系；对病人进行一对一的情绪疏导，指导病人每天进行1 次冥想训练；主管护师每日与病人沟通，及时发现病人情绪变化，并根据病人实时心理现状给予针对性的健康指导，给予病人安慰与鼓励，消除病人负面情绪，使其能够积极面对手术；采用医院焦虑抑郁量表(the Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)[18-19]对病人进行测评，对干预前可疑或明确焦虑、抑郁的病人，请心理治疗师会诊，必要时给予药物治疗。

1.4 评价指标 ①运动能力：采用6MWT 测试病人功能水平和运动能力[20]。当病人术前1 d与入院日6 min步行距离（6MWD）差值、病人术后30 d 与入院日6MWD 差值为-20～20 m 时认为其行走能力无变化，差值＞20 m 时认为其行走能力改善，差值＜-20 m 时认为其行走能力恶化[21]。②术后30 d 并发症发生率：参照Clavien-Dindo 分级标准[22]将并发症分为Ⅰ～Ⅴ级，如病人术后出现多种并发症，按最严重的并发症进行分级。③康复指标：记录病人术后首次排气时间、术后首次排便时间、导尿管留置时间、引流管拔除时间、术后首次离床活动时间、总住院天数、术后住院天数及住院期间总费用。

1.5 资料收集方法 由熟练掌握测评方法且不清楚病人分组的个案管理师于病人入院日、术前1 d、术后30 d 的同一时间段（08：30～10：30）评估病人的6MWD及术后30 d 并发症发生情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0 对数据进行统计分析，双人核对并录入数据，定量资料符合正态分布且方差齐时，用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，否则用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，组间比较采用非参数检验；定性资料用频数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人6MWD 比较（见表2）

表2 两组病人6MWD 比较

2.2 两组病人术后30 d 并发症发生情况比较 干预组术后30 d 共发生并发症26 例，总并发症发生率为32.5%；对照组术后30 d 共发生并发症29 例，总并发症发生率为36.3%，两组比较差异无统计学意义（χ2=0.249，P=0.618）。两组病人术后30 d 并发症分级情况见表3。

表3 两组病人术后30 d 并发症分级情况比较 单位：例（%）

2.3 两组病人康复指标比较（见表4）

表4 两组病人康复指标比较[M（P25，P75）]

3 讨论

3.1 术前三联预康复可改善老年结直肠肿瘤病人术前基线运动能力 6MWD 是基于病人表现的一种功能能力及活动水平评估方法，对测评结直肠术后病人恢复情况具有有效性[20,23]。本研究结果显示，两组病人住院日、术前1 d 及术后30 d 的6MWD 比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但干预组病人术前提升率较对照组高（P＜0.05），与Lai 等[24]研究结果一致。提示术前三联预康复可在一定程度上提高病人术前运动能力，增强病人术前功能储备。两组病人术后30 d 恢复率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与Liu 等[25]研究结果存在差异。原因可能为病人术前在干预小组督促下完成预康复训练，预康复中的营养支持与运动干预具有协同作用，病人获得足够的能量及蛋白质，有利于增加机体对运动训练的耐受性，病人术前运动耐力有所改善[26]，基线运动能力有所提升；但两组病人术后均接受统一护理干预，导致其术后活动效果差异不大；且本研究术前预康复干预时间较短，术前短期预康复干预可能不足以促进病人术后运动能力恢复。

3.2 术前三联预康复可改善老年结直肠肿瘤病人临床结局 术后首次排气及排便时间是病人胃肠蠕动的重要指标，腹部外科术后病人普遍存在胃肠蠕动减弱或消失，严重者可能出现肠梗阻，加重病人术后身心负担，延缓病人术后康复进程[27]。本研究结果显示，术前三联预康复缩短了病人术后首次排气和排便时间、导管留置时间，促进病人术后早期活动，缩短病人术后住院时间，差异均有统计学意义（均P＜0.05），与谢芬等[12]研究结果相似，提示术前三联预康复可促进病人术后康复。原因可能为预康复组病人接受了充足的心理支持、术前教育及活动指导，病人意识到围术期活动的重要性，一定程度上有利于促进病人术后积极参与早期活动，促进术后肠道蠕动及伤口愈合；另一方面，也可能与预康复病人术前进行呼吸、抗阻等功能锻炼的同时结合营养补充，病人心肺功能、摄氧能力及肌肉质量有所提升有关[28]，病人有氧代谢能力增强，手术应激较小、术后伤口恢复较快。本研究结果显示，两组病人总住院天数及住院期间总费用比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与Nakajima 等[29]研究结果一致。原因可能为病人住院时间受各项检查安排限制，住院费用受病人及医生对用药方案、手术方案等选择限制。今后研究还需选择更加敏感的康复相关指标进一步探讨术前三联预康复的干预效果。

3.3 术前三联预康复未降低老年结直肠肿瘤病人术后30 d 并发症发生率 恶性肿瘤作为一种慢性消耗性疾病，病人营养不良发生风险较高。已有研究显示，营养状况不佳与其术后并发症发生率较高及住院时间较长相关[30]，给病人及其家庭带来了沉重的经济和精神负担[31-32]。本研究结果显示，两组病人术后30 d 并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与文献报道结果[6,25]一致。原因可能为在常规围术期护理优化的基础上，预康复效果有限，术前预康复干预可能不足以改善病人生理储备、降低病人术后并发症。预康复依从性是影响病人预康复效果的决定性因素[33]，病人入院前居家预康复依从性较差[25]，本研究发现，针对老年结直肠癌病人的术前短期院内三联预康复干预，病人配合度较高。病人术前虚弱是影响病人预康复效果的重要指标之一[34]，虚弱等术前基线功能差的病人在预康复训练中获益更大[35]。因此，未来仍需要开展大样本、随机对照研究进一步验证术前院内三联预康复对不同基线功能及不同依从性病人的干预效果差异。

4 小结

术前院内三联预康复可一定程度上提升老年结直肠肿瘤病人术前运动能力，缩短病人肠功能恢复时间、导管拔除时间及其术后住院天数，促进病人术后早期下床活动。但本研究为单中心研究，样本量较少，且仅调查了三联预康复对病人短期临床结局的影响，未来还将开展多中心、大样本的随机对照研究，进一步验证本研究结果的可靠性并深入探讨其对病人长期结局的影响。