帕瑞昔布钠超前镇痛对肺结节定位穿刺术后镇痛效果的影响

陆志斌 陆龙 江璠 林毓秋 房颖 占根生 周存荣

肺癌是最常见的恶性肿瘤疾病，随着人们重视程度的提高，大部分肺癌的早期形态，即肺结节的发现率逐渐增多。出于对癌症的焦虑与恐惧，许多患者在发现较小肺结节(直径<2 cm)时便积极要求手术治疗[1-2]。临床上，为了能在术中精准的找到结节，并进行肿瘤学原则切除，术前对肺结节的定位极其重要，当下常规使用的肺结节定位方法多为术前三维成像定位、穿刺定位及胸部薄层CT定位等，其中以穿刺定位法最为简单有效且可靠度高，但作为有创的穿刺定位技术，操作前患者均会产生一定程度的心理畏惧，且操作后伴随的疼痛等不适感或造成相关并发症[3-5]。因此，如何在无痛病房建设过程中有效地控制术后疼痛，提高穿刺成功率，避免或减少并发症的发生是当下面临的重要问题。本文为进一步分析肺结节定位穿刺术患者术前加用帕瑞昔布钠的镇痛效果，特选取142例患者资料，研究后总结如下。

资料与方法

一、临床资料

选取2020年10月～2021年6月本院收治的接受肺结节定位穿刺术患者142例，随机分为对照组68例、观察组74例。组间一般资料的差异均无统计学意义(P>0.05)。签署受试者知情同意书，本院伦理委员会通过批准，尊重患者隐私权(见表1)。

表1 2组间一般资料对比

纳入标准：年龄>18周岁；无肺部手术史；仅限一个肺结节的定位；未见远处转移或转移肺部的孤立性结节；肺结节直径0.6～2 cm；排除标准：严重过敏体质或对研究用药过敏者；凝血功能障碍或血液疾病者；已明确的恶性肺结节病灶需直接行肺叶切除者；结节直径>1 cm且距离肺表面<1 cm，术中可直接观察或触摸到结节病灶者；严重心功能、肝肾功能异常者；慢性疼痛病史或近一周内一直接受止痛治疗者。

二、方法

参与研究者均在局麻下行肺结节定位穿刺术，方法如下：以低剂量薄层胸部CT扫描模式对患者病变处肺结节层面扫描定位，结合体表定位网标记体表穿刺点，常规消毒穿刺点处皮肤，直径>5 cm，铺垫巾，2%利多卡因5 mL局部麻醉至进入肋间肌肉处且在胸膜腔外，结合CT显示结果确定进针角度及深度，嘱患者平静呼吸，将带钩金属导丝(Hook-wire)穿刺针穿入肺结节附近，在穿刺针针芯内置入留置导丝并放在肺内，拔除穿刺针，妥善固定细导丝于胸壁，手术完毕。再次行CT扫描，确定结节与穿刺针的相对位置，观察5 min无异常，即可转入普通病房等待手术。

对照组：常规治疗基础上，于术前30 min上肢外周静脉注射0.9%氯化钠注射液2 mL，观察10 min，行上述结节定位穿刺术。观察组：在常规医疗基础上，将40 mg帕瑞昔布钠(生产厂家：南京正大天晴制药有限公司 批准文号：国药准字号H20183465 规格：40mg/瓶/盒)配置成2 mL注射液，于术前30 min上肢外周静脉注射，观察15 min后行上述结节定位穿刺术。

三、观察指标

1 术后疼痛情况。分别于术后5 min、15 min、30 min、60 min各评定一次疼痛情况，视觉模拟疼痛评分(VAS)[6]评估术后疼痛，标准为：0分无痛；1～3分轻度疼痛；4～6分中度疼痛；7～10分有疼痛强烈，难以忍受。并以第七肋为分界，观察不同位置结节的术后疼痛情况。

2 术后穿刺定位的准确度及气胸、血胸情况。准确性判定：穿刺术毕即刻行CT扫描，确定穿刺针与结节位置，将结节中心点与穿刺针尖端末梢点连线，该线段与结节外缘的交点距离针尖端末梢点相距<10mm为满意，10～20mm为合格，>20mm为失败。观察有无肺压缩边缘判断气胸。血胸以CT可见胸腔内新增多的胸腔积液影，作为诊断标准。

3 严重不良事件发生情况。严重不良事件有肺内大出血、中等及以上血胸、50%及以上气胸、严重胸膜反应。

四、统计学处理

结 果

一、两组患者术后疼痛情况

采用重复测量方差分析比较两组不同时间点VAS疼痛评分的变化，VAS疼痛评分的组别效应、时间效应、时间和组别交互效应，均存在统计学意义(P<0.05)。观察组患者术后5 min、15 min、30 min、60 min疼痛评分较对照组患者的相比明显较低，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 2组患者术后疼痛情况

根据肺结节位置不同将142例患者分为第7肋骨以上的定位组和第7肋骨以下定位组，采用重复测量方差，分析比较不同第7肋骨定位组不同时间点VAS疼痛评分的变化，VAS疼痛评分的组别效应、时间效应、时间和组别交互效应均存在统计学意义(P<0.05)。第7肋骨以下定位组术后5 min、15 min、30 min、60 min疼痛评分较第7肋骨以上定位组患者的相比明显较低，差异有统计学意义(P<0.05)。(见表3)。

表3 不同部位定位术后疼痛情况

二、 两组术后穿刺定位的准确度及气胸、血胸情况

观察组患者术后穿刺定位准确度较高，且气胸、血胸较少发生，气胸较对照组相比差异显著(P<0.05)(见表4)。

表4 2组术后穿刺定位的准确度及气胸、血胸情况[n(%)]

三、两组严重不良事件情况

观察组患者术后的严重不良事件发生率较低，且显著低于对照组患者的(P<0.05)(见表5)。

表5 2组严重不良事件情况[n(%)]

讨 论

肺结节是多种复杂因素作用下导致的肺组织局部病变，可为实性或为磨玻璃样改变。肺结节定位穿刺术即在CT等影像引导下经皮穿刺到结节的病变部位，取病灶标本或标记病灶位置以便后续手术[7-8]。局麻下进行定位穿刺术时，患者在短期内仍存在明显疼痛感，为了避免或减少疼痛对定位准确性的影响，研究拟开展超前镇痛措施[9]。超前镇痛是近年来临床上新型的一种镇痛理念，其目的在于通过一定的预防干预措施，消除或减轻疼痛等损伤性刺激对中枢和外周系统造成的敏感化，降低机体对疼痛的感知度[10-11]。超前镇痛理念在部分手术中已有所应用，然受全身麻醉影响，无法有效评估其镇痛效果[12]。本研究中肺结节穿刺定位术在局麻下即可完成，干扰因素少，更能够显现出超前镇痛的干预效果和临床意义。

本研究中显示，术前30 min上肢外周静脉注射40mg帕瑞昔布钠组患者的术后疼痛评分显著降低，且定位穿刺准确度高，均未见严重不良反应事件，较术前30 min注射0.9%氯化钠注射液组患者相比，具有较大优势(P<0.05)。研究还发现，第7肋骨以下定位组术后5 min、15 min、30 min、60 min疼痛评分较第7肋骨以上定位组患者的相比明显较低(P<0.05)。说明帕瑞昔布钠超前镇痛对于第7肋骨以下定位的低位肺结节患者镇痛效果较好。该结果中，外周静脉注射帕瑞昔布钠可有效缓解患者术后疼痛，减轻疼痛对机体的刺激，从而改善机体应激状态，降低了术后并发症及不良反应。帕瑞昔布钠是选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂伐地昔布的前体药物，为非甾体类抗炎镇痛药，在于疼痛、发热、炎症等相关的前列腺素样递质合成中有重要作用，起效速度快，药效作用持久，不良反应及副作用较小，相比于其他非甾体类消炎药，该药物可以选择性降低组织中前列腺素生成，对血小板血栓烷素无任何影响，存在血栓风险的患者在用药时更具优势[13-15]。

肺结节穿刺定位术后患者均存在不同程度的疼痛反应，临床中也需根据患者的疼痛状况做出止痛处理，帕瑞昔布钠在说明书中已明确指出可用于术后的短期镇痛，应用范围广泛，药物安全性可靠[16-18]。本研究中将镇痛处理提前应用于术前，拓展了帕瑞昔布钠的使用范畴，明确了术前给药的安全性和有效性。文中通过生理盐水做对照，以双盲方法开展试验，避免了人为因素或患者主观因素等对研究结果造成的干扰，增加研究结果可靠性。同时我们发现，在肺结节的穿刺定位术中患者的疼痛评分，提示上胸壁穿刺时的疼痛比下胸壁明显(P<0.05)。

综上所述，术前加用帕瑞昔布钠超前镇痛用于肺结节定位穿刺术的镇痛效果显著，有利于确保穿刺定位准确性，避免或减少术后严重不良反应，为规范肺穿刺定位术的围手术期管理提供理论依据和实践经验，值得应用与推广。