胸腔镜治疗毁损肺19例临床效果分析

冀赛光 卞小曼 邢富臣 周海 徐健 王晨焱 刘宏

毁损肺是由于结核、反复肺部细菌或真菌感染、矽肺、广泛支气管扩张等原因导致肺组织广泛性破坏，使患者肺功能不可逆性丧失，且毁损状态的肺病灶内藏有多达109个微生物[1]，这可成为感染源，导致患者反复感染，临床上常表现为久治不愈且反复发作。此外，毁损肺患者经常伴有咯血症状，甚至有些表现为大咯血，一些病例内科保守治疗及介入栓塞治疗效果不佳，需外科手术行毁损肺切除。既往毁损肺的外科手术切除，基本选择开胸手术治疗，手术创伤大、并发症多且术后恢复慢，随着胸腔镜技术及手术技术的改进和发展，有学者对胸腔镜下毁损肺切除进行了报道[2-3]，但是由于毁损肺会导致胸膜增厚及胸腔粘连，且患者肺门淋巴结往往伴有肿大和钙化，其手术难度大，术中分离困难，经常会导致中转开胸，因此毁损肺一直是外科手术的难题[4-6]。本研究回顾性分析了近年我院收治有明显症状的毁损肺患者，经单孔胸腔镜、单操作孔胸腔镜或胸腔镜辅助小切口完成外科手术治疗。现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2019年01月至2020年12月在我院因毁损肺行外科手术治疗的患者。纳入标准：①患者年龄≥18 岁；②术前评估心肺功能可耐受手术；③经典型的临床症状及胸部 CT 证实毁损肺诊断；④咯血病人术前经气管镜证实出血来自毁损部位，且不存在支气管结核；⑤术后病理支持毁损肺诊断。排除标准：①临床资料不完整的患者；②既往有胸部手术史；③合并其他肺部疾病(哮喘、慢阻肺、肺恶性肿瘤等)。所有患者的内科治疗计划均由我院结核科及感染科联合制定，外科手术均由同一主刀医师完成。最终纳入符合条件的患者共19例，其中男性11例，女性8例；平均年龄(49.0±16.0)岁；平均BMI为(20.8±4.6)kg/m2；平均病程为(11.8±15.8)年；平均手术时间为(261.2±77.0)min；平均出血量为(361.6±398.2) mL。

二、外科手术

患者健侧卧位，双腔气管插管，全身静脉麻醉，在腋前线第4或第5肋间做一长2.5 cm切口为操作孔，置入切口保护套，胸腔镜探查，若无胸腔粘连或粘连疏松，则尝试仅一个切口完成手术，此为单孔胸腔镜手术；若胸腔粘连严重，则腋中线第6或第7肋间置入鞘卡作观察孔，用手指钝性打通操作孔和观察孔之间的胸腔间隙，观察孔放入胸腔镜，根据术中胸膜粘连和病变情况自主切换操作孔及观察孔，此为单操作孔胸腔镜手术。首先电凝分离操作孔周围粘连，逐渐扩大至整个胸腔。肺叶切除过程中先易后难，选择容易处理的血管或支气管进行游离，并利用腔镜下切割闭合器切断，最后对不易处理的部分游离。如肺门存在肿大且钙化淋巴结，导致肺门冻结，强行分离存在大出血可能，则选择将主操作孔延长至15 cm，胸腔镜辅助下继续手术，必要时心包内处理肺动、静脉。对存在明显增厚的纤维板患者，加做纤维板剥除术，尤其注意对余肺脏层纤维板的剥除，小心钝性分离，粘连严重的部位电凝切除，脏层纤维板剥除必需彻底，然后处理壁层纤维板，手术过程中需要注意出血情况，必要时及时输血治疗。术前半小时常规使用抗生素，手术超3 h追加使用抗生素，术中尽量保证完整切除毁损肺叶，避免感染性病灶破损污染胸腔，术后用温盐水反复冲洗胸腔，放置1～2根引流管(见图1)。

图1 右上肺毁损患者手术资料

三、观察指标

收集患者一般资料及手术相关资料(年龄、性别、体质指数(Body Mass Index，BMI)、病程、病因、术前症状、手术部位、手术方式、手术时间及手术中出血量)，统计患者术后并发症发生率、术后漏气情况、拔除胸腔引流管时间、术后住院时间，以及随访患者术后的恢复情况和症状改善情况。病程定义为从第一次确诊相关病因至手术前的时间间隔。

四、统计学分析

结 果

一、一般资料及手术相关资料

19例患者详细资料(见表1)。

表1 患者一般资料及手术相关资料

二、病因及术前症状

19例患者中，因结核分枝杆菌感染致毁损肺8例(42.1%)；因结核分枝杆菌合并曲霉菌至毁损肺5例(26.3%)；因支气管扩张病致毁损肺2例(10.5%)；因肺曲菌病致毁损肺2例(10.5%)；因耐多药结核分枝杆菌合并曲霉菌感染致毁损肺1例(5.3%);因非结核分枝杆菌感染至毁损肺1例5.3%)。术前存在咯血有19例(100%)，其中有5例患者曾行1次以上的支气管动脉栓塞术；有咳嗽症状18例(94.7%)；有脓痰症状7例(36.8%)；有呼吸困难症状5例(26.3%)；有盗汗症状3例(15.7%)；有发热症状2例(10.5%)；有胸痛症状1例(5.3%)。

三、术后并发症

患者术后发生支气管胸膜瘘1例(5.3%)；胸腔出血1例(5.3%)；胸腔感染1例(5.3%)；总并发症发生率为15.8%(3/19)，无非计划再手术及死亡病例。

四、术后恢复及随访

患者术后肺漏气≥ 5天的6例，占比31.6%；平均拔除胸腔引流管时间为(15.8±11.4)天；平均术后住院时间为(22.2±17.7)天；所有患者术后随访满1年，日常生活恢复正常，无咯血复发。

讨 论

毁损肺病灶存在厚壁，且内部脉管系统破坏，CD4+T和CD8+T细胞无法进入，导致人体的免疫系统无法发挥作用[7]，另外厚壁阻碍抗痨药物的渗透，又会导致耐药菌的发生和发展[1,7]，内科治疗往往效果不佳。毁损的肺病灶作为感染源持续存在，会使正常的肺组织反复感染并慢性纤维化，导致病灶进展甚至产生咯血、支气管胸膜瘘等症状。本研究中19例患者术前均存在不同程度的反复咯血，导致患者反复住院，其中有5例患者行1次以上的支气管动脉栓塞治疗，只获得了暂时的缓解，后续相继再次出血反复咯血。在这些情况下，早期手术切除可去除坏死和无活性肺组织中存在的病菌，缓解咯血症状，并防止疾病进展，同时降低耐药的可能性[7]。术后随访结果显示，所有患者日常生活均恢复正常，无咯血复发，说明手术是毁损肺的有效治疗手段。

毁损肺开胸切除手术的有效性及安全性，在既往研究中已得到证实[8-9]，但大切口也存在着创伤大、术后疼痛重、恢复时间长等问题[10]。随着胸腔镜技术的发展，胸腔镜下肺叶切除术在肺癌的外科手术治疗上已广泛且成熟的应用[11]，但其在毁损肺治疗中的效果鲜有报道。本研究通过胸腔镜治疗毁损肺，微创手术率为52.6%，与传统的开胸手术的平均手术时间(316±78 min)相比[4]，本研究平均手术时间(261.2±77.0 min)明显缩短；即使是中转为胸腔镜辅助小切口，手术切口也是有优势的，创伤小的同时，也能很好的暴露开放手术的盲区，因此以往认为胸膜严重粘连是胸腔镜手术的禁忌，但我们的体会是胸腔镜手术创伤的同时视野更佳，反而会缩短手术时间。

有研究表明[12]，结核性病变、肺脓肿、失血量≥1000 mL、手术时间≥4 h是术后并发症的主要危险因素。本研究中有14例患者存在结核分枝杆菌感染；有13例手术时间≥4 h；有2例术中出血量≥1000 mL，均中转为胸腔镜辅助小切口，安全完成手术。患者术后发生支气管胸膜瘘1例(5.3%)，经支气管镜证实瘘口在左下肺背段支气管闭合端，瘘口大小约3 mm，经CT引导下胸腔闭式引流成功置管至瘘口处，加以抗感染及营养治疗于术后2月治愈；术后胸腔出血1例(5.3%)，经止血治疗、补液及输血后于术后第2天好转；胸腔感染1例(5.3.%)经胸腔冲洗引流及抗感染后好转；无非计划再手术及死亡病例，部分病例及时的中转开胸，保证了手术的安全。总并发症发生率为15.8%，低于开放手术[4]报道的并发症发生率(18.6%)；平均出血量(361.6±398.2) mL，显著低于开放手术的(1240±430) mL；平均术后住院时间为22.2天，明显小于开放手术的39天。因此胸腔镜技术治疗毁损肺安全、有效且可靠，降低术中出血量的同时，明显缩短术后住院时间；这可能也得益于我们的围术期管理。

一、术前处理

通过术前制定合理的抗结核或抗感染方案，并提前干预，可有效降低术后并发症发病率[13]；糖尿病患者控制空腹血糖7～10 mmol/L[14]；术前通过心电图及肺功能评估患者的心肺功能；术前常规给予3～5天的雾化治疗，并要求患者练习腹式呼吸、准确的咳嗽咳痰方法及呼吸训练器锻炼；加强营养治疗，使患者血清白蛋白维持在35 g/L以上，对NRS2002评分≥3分的非急诊手术患者进行术前10～14天的口服营养补充[15]；术前需充分备血。

二、手术技巧

根据我们的经验，手术的第一步是松解粘连并探查胸膜腔，肺的完全游离对于评估胸腔镜切除的可行性至关重要[16]，但对于胸膜胼胝样粘连，特别是胸顶部位粘连的患者，首先处理肺门尤为重要，可有效减少手术出血。肺萎陷后，游离下肺韧带及纵隔胸膜，然后对肺门结构进行细致的解剖和分离，识别支气管、肺静脉、肺动脉和肺门周围淋巴结。由于慢性炎和反复且持续的感染，肺门淋巴结肿大和钙化在这些患者中很常见[17]，但淋巴结的切除并不总是必要的，精细解剖肺门淋巴结，可增加肺门血管的暴露，使血管游离更安全。当肺门的肿大且钙化淋巴结导致肺门冻结，强行分离存在大出血可能比较大时，则及时并主动选择将主操作孔延长至15 cm，胸腔镜辅助下继续手术。首先应根据难易程度对肺门结构进行钝性分离和离断，一般情况下先进行肺动脉的游离，安全起见，可先游离出肺动脉主干并留置双股7号线做预阻断处理，必要时可通过打开心包处理，这使得在发生肺动脉破裂出血时能及时且有效控制，减少出血量。由于这类患者因长期慢性炎症，肺动脉分支多数因炎性反应而变的脆弱，极易撕裂出血，所以肺动脉游离时需要倍加小心，轻柔。肺动脉、肺静脉和支气管均使用腔镜下的切割闭合器进行处理，细的动、静脉分支可以通过慕斯线结扎并离断，在不影响后续操作的情况下可使用Hem-o-lok结扎。支气管需尽量游离至其开口处，避免过长的支气管残端，结核性淋巴结可能会破裂或穿孔到支气管中，手术时需切除，可降低术后脓胸和支气管胸膜瘘的发生，正常的淋巴结可保留，避免过度裸化，防止支气管胸膜瘘。支气管残端可用4-0抗菌薇乔间断缝合加固并用心包或纵隔组织覆盖，结束后将支气管残端浸入水下以检查是否漏气。标本需置入取物袋与正常组织隔绝后取出，充分止血后置入28F 胸管1～2根，建议使用抗菌薇乔逐层间断缝合切口，可降低切口愈合不良的发生率。

三、术后处理

术后需加强抗感染及规范抗结核治疗；注意控制液体平衡，可适量出超，高龄患者术后间断少量使用美托洛尔、地高辛和呋塞米，以减少术后急性肺水肿和心律失常[17]；无怀疑胸腔出血的情况下无需预防性使用止血药物；督促患者加强咳嗽咳痰，必要时可行纤维支气管镜吸痰术；指导患者尽早离床活动，呼吸训练器锻炼肺功能；术后常规给予4～5天的10 cm H2O的胸腔负压治疗可有效促进肺复张[18]；加强术后营养治疗，首选口服营养制剂，必要时可鼻饲补充肠内营养；通常在术后第1天复查胸部X片，第7天复查胸部CT，根据影像学结果对胸腔引流管进行必要的调整或重新放置。

综上所述，外科手术是毁损肺的有效治疗手段，通过胸腔镜技术行毁损肺切除术是安全、可行的，但完全使用胸腔镜完成手术不应成为目的，确保手术的安全需放在首要地位,当胸腔镜手术困难时，需及时中转为胸腔镜辅助小切口手术，在保证手术安全的同时，不增加手术时间和手术并发症发生率，且可减少术中出血，缩短术后住院时间。