肾移植术后重症肺炎患者的预后危险因素

刘洋 胡春玲 段甲利 孙孟飞 邢丽华

目前，肾移植是世界范围内常见且已接受移植患者较多的实体器官移植手术之一，超过6%的肾移植受者伴有呼吸衰竭和脓毒性休克，其中最常见的病因之一是肺炎[1]。一项共纳入4070例社区获得性肺炎患者的前瞻性多中心队列研究中，有1529例(37.6%)出现严重脓毒症，同时，Montull等研究者发现肾脏疾病是其独立危险因素[2]。肾移植术后免疫抑制剂的广泛应用，使得受者免疫力低下，感染发生率升高，尤其是肺部感染。国内外回顾性研究显示，肾移植受者中死亡率为11.45%～13.36%，其中肺部感染是肾移植后患者死亡的最主要原因，占其中34%～37.97%[3-4]。随肾移植技术进步及肾移植术后患者人群增多，对于肾移植术后感染死亡危险因素以及预后评估日渐引起关注。

资料与方法

一、研究对象

本研究收集了郑州大学第一附属医院2015年1月1日至2021年11月30日入重症监护病房的肾移植术后肺部感染入院的受者为研究对象。本研究所收集的资料均为入院患者的常规诊断和临床管理所需，没有对患者进行额外的干预，研究流程经医院医学伦理委员会审批。

纳入标准为：①患者为肾移植术后受者；②肾移植术后重症肺炎的诊断符合2016年发布的《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》[5]，即：符合其中1项主要标准或至少3项次要标准者可诊断为重症肺炎。主要标准：(1)需要气管插管行机械通气治疗； (2)脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：(1)呼吸频率>30次/min；(2)氧合指数<250 mmHg；(3)多肺叶浸润；(4)意识障碍和(或)定向障碍；(5)血尿素氮≥7.14 mmol/L；(6)收缩压<90 mmHg需要积极的液体复苏。

排除标准为：①HIV阳性、合并其他自身免疫性疾病、肿瘤等免疫功能低下患者；②因心脑血管疾病等其他原因入住ICU的患者；③合并其他慢性呼吸系统疾病患者；④非首次器官移植或合并其他移植手术患者。

二、观察指标

三、统计学方法

结 果

一、临床特征

共纳入96例确诊为肾移植术后重症肺炎的患者作为研究对象，回顾性分析其临床资料；并根据其出院转归分为存活组60例和死亡组36例，比较两组的临床资料差异(表1)。两组患者在肾移植手术前均进行正规的血液透析或腹膜透析治疗，且在术后免疫维持期均按常规剂量应用抗排斥药物。其中存活组男48例，女12例，年龄(37.1±13.77)岁；死亡组男31例，女5例，年龄(40.64±15.28)岁。两组研究对象之间性别、年龄比较无统计学差异(P=0.448、P=0.155)。研究统计了患者既往高血压、糖尿病患病情况，可见糖尿病在死亡组中的患病率高于存活组，但在统计学上并不存在差异(P=0.956，P=0.12)。该研究对象多以发热(62,64.6%)、呼吸困难(38,39.6%)、咳嗽(36,37.5%)等呼吸道症状入院，除此外，还有4名患者血肌酐浓度升高，3名患者腹泻，3名患者伴有四肢乏力，2名患者四肢或全身水肿入院治疗。

二、导致死亡风险的单因素分析

表1 肾移植术后重症肺炎患者的临床特征及单因素分析

三、导致死亡风险的Logistic回归分析

表2 肾移植术后重症肺炎患者死亡危险因素的多因素分析结果

四、各危险因素对死亡风险的预测价值

表3 各指标对肾移植术后重症肺炎预后价值分析

图1 APACHE II评分、D-二聚体淋巴细胞的受试者工作特征曲线

讨 论

肾移植受者需长期口服免疫抑制剂以减少肾移植排斥反应，属于免疫功能低下人群，易并发肺部感染且病情进展迅速，具有高病死率、预后差等临床特点[6]。因此，早期及时评估肾移植术后重症肺炎患者的预后，既能降低患者死亡风险，挽救患者生命，也能有效避免相关医疗纠纷，对于临床工作具有重要意义。

APACHE Ⅱ评分在危重症患者疾病严重程度和预后评测等方面具有权威性，是目前重症监护病房普遍采用的评分系统[7]。国内外研究发现，较高的APACHE II入院评分在预测脓毒症、多器官功能障碍综合征等疾病的死亡风险方面具有重要意义，与肺炎入院ICU患者的死亡风险独立相关，分值越高，死亡风险越大[8-11]。本研究发现APACHE II>9分时，肾移植术后重症肺炎患者预后不良，这与既往研究中分值截取存在差异，但与既往研究一致的是APACHE II评分具有评估肾移植术后重症肺炎患者预后的价值[12-13]。本研究中入住ICU 24 h内行APACHE II评分，而免疫功能低下人群肺部感染进展迅速，这可能是本研究中评分截断值较低的原因。

D-二聚体升高提示体内存在高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进。大量研究提示D-二聚体升高与危重患者的临床结局相关[14-16]。Rodelo等研究认为D-二聚体是疑似感染和脓毒症患者的预后预测因子[17]。庄其宏等一项回顾性研究和Querol-Ribelles等一项前瞻性观察研究均提示血浆D-二聚体可作为评估社区获得性肺炎患者病情严重程度及预后的有效指标[18-19]。研究发现凝血功能在炎症刺激时显著增强，而凝血功能激活反过来促进炎症反应，这一发现揭示炎症和凝血功能密切相关，结合本研究认为D-二聚体可作为肾移植受者重症肺炎的预后评测指标[20]。

当然，本研究也存在一定局限性。首先，本研究为单中心回顾性研究，且样本数量相对有限。其次，本研究分析仅限于重症监护内该患者人群，并且不包括医院其他环境中患有严重肺部感染的患者，但就这一方面而言，大多数肾移植术后重症肺炎患者都会在评估病情后入住重症监护，因此本研究已在较大程度上减少了此局限。

综上，肾移植后重症肺炎的患者全因死亡率高，预后不佳，患者的免疫状态和凝血功能会影响疾病进展。本研究认为，应关注肾移植后重症肺炎患者的免疫状态改善和出凝血功能，尤其是APACHE II评分高的患者。