腰硬联合麻醉在老年股骨颈骨折防旋股骨近端髓内钉内固定患者中的应用

刘海强，朱旋，冉彬

西安北环医院麻醉科，陕西 西安 710032

随着年龄的增长，老年人身体的各个器官系统不断退化[1]，新陈代谢率降低，尤其对于女性来说，雌激素、孕激素、肾上腺皮质激素的分泌撤退性降低[2]，导致骨质中的钙磷排出过多，骨质中的新骨形成减少，使骨质脱钙，骨质疏松，骨皮质变薄、变脆，从而使骨的支持耐受能力降低，通常轻微的外伤即可导致骨折[3]。本研究主要分析腰硬联合麻醉对老年股骨颈骨折骨折防旋股骨近端髓内钉(PFNA)内固定患者的麻醉效果、认知功能及应激反应的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2018年1月至2021年1月西安北环医院收治的72例老年股骨颈骨折拟行PFNA内固定患者为研究对象。纳入标准：(1)年龄＞61岁；(2)术前未合并认知功能障碍、高血压、糖尿病、心血管疾病、恶性肿瘤；(3)对麻醉药物及其他致敏药物无过敏史。排除标准：(1)伴其他类型骨折；(2)正在参与其他研究者；(3)受伤前存在瘫痪或肢体功能障碍。根据随机数表法将患者分为对照组和研究组，每组36例。对照组患者中男性20例，女性16例；年龄60～83岁，平均(71.59±7.43)岁；麻醉等级：Ⅰ级21例，Ⅱ级15例。研究组患者中男性19例，女性17例；年龄61～82岁，平均(72.26±7.56)岁；麻醉等级：Ⅰ级20例，Ⅱ级16例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及其家属均知情并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法入院后完善所有患者的病例资料，完善术前各项检查，术前禁饮禁食，麻醉前0.5 h肌内注射鲁米那0.1 g和阿托品0.5 mg，麻醉过程中由手术室护士及麻醉医师时刻关注患者血压、心律等变化。

1.2.1 对照组该组患者采用硬脊膜外麻醉。具体方法：患者取侧身卧位，在患者的腰椎L2～4椎间隙之间选择合适的穿刺点，消毒穿刺区域，使用穿刺针在硬膜外穿刺置管。穿刺结束后，取平卧位，推注2～5 mL 2%罗哌卡因注射液(厂家：宜昌人福药业有限责任公司；批准文号：国药准字H20103636)。在手术过程中根据患者的手术时间分次注射2%利多卡因(厂家：紫光古汉集团衡阳制药有限公司；批准文号：国药准字H43022081)8～15 mL；保持在T10平行的麻醉平面下，根据医师手术时间酌情添加麻醉药物。

1.2.2 研究组该组患者采用腰麻联合硬膜外的麻醉方法。具体方法：在患者的L2～4椎间隙选择合适的穿刺点，在L2～4椎间隙的穿刺点使用麻醉针在硬膜外穿刺，同时在穿刺针的上方4 cm处放置硬膜外导管。穿刺结束后，取平卧位，将患者的头脚平行置于床上，每隔30 min观测患者的麻醉深度，同时将麻醉的平行面保持在T10。之后推注2 mL的0.75%柔匹华卡因注射液(厂家：宜昌人福药业有限责任公司；批准文号：国药准字H20103636)，在手术过程中根据患者的手术时间分次注射3～8 mL 2%利多卡因(厂家：紫光古汉集团衡阳制药有限公司；批准文号：国药准字H43022081)；使用麻醉针在硬膜外穿刺时，针尖距皮肤与0.7 mm处抽取脑脊液，当观察到患者的脑脊液流出后缓慢注射丁吡卡因注射液(厂家：上海禾丰制药有限公司；批准文号：国药准字H31022839)；当药物成功进入患者的硬脊膜外，患者取头脚平行床面的睡姿，在注射的药物的头部放置导管，根据医师的手术时间酌情添加利多卡因，手术后使用镇痛泵进行止痛，由医护人员建立静脉通道输注生理盐水和吡卡因的混合液。

1.3 观察指标与评价方法(1)麻醉效果：比较两组患者的麻醉效果，主要包括麻醉起效时间、阻滞完善时间、痛觉阻滞时间及脑电双频指数(BIS)。采用脑电检测仪分析BIS，BIS的满分为100分，当该值≥90分时，患者的脑部为正常的脑电活动状态；当该值为60～90分(不包含90分)时，脑部的大脑皮层轻度抑制处于镇静状态；当该值为30～60分(不包含60分)时，大脑皮层明显抑制处于麻醉状态；当该值为0～30分(不包括0分及30分)时，大脑皮层重度抑制处于爆发抑制状态；当分数为0时，患者的大脑皮层活动彻底停止。BIS在45～60则为适宜的麻醉深度[4]；(2)认知功能：在麻醉前、手术开始前、术后24 h及48 h，采用简易智力评价量表(MMSE)评价两组患者麻醉前后的认知功能，各项总分共30分，各小项的评分相加分值越高精神状态越好[5]；(3)麻醉满意度：术后4 d，比较两组患者的麻醉满意度。麻醉满意度的评级标准[6]：Ⅰ级：麻醉过程无痛、肌松良好，心肺和血流动力学稳定；Ⅱ级：麻醉的完善度较差，轻度的疼痛，有牵引痛，需应用镇定剂，血流动力学有波动；Ⅲ级：麻醉不完善，疼痛体验明显，应用辅助药物后能够改善，勉强能够完成手术进程；Ⅳ级：需要联合使用其他的麻醉方案。满意为1级，一般满意为2～3级，不满意为4级。满意度=(总例数-不满意例数)÷总例数×100%；(4)应激指标：比较两组患者麻醉前和术后10 h的应激指标，包括糖皮质激素(Cor)、血糖(BG)、去甲肾上腺素(NE)、人血管紧张素Ⅱ(Ang-Ⅱ)水平。术后由责任护士采集患者手臂的静脉血10 mL，应用低速离心机以3 200 r/min的转速收集血浆的上清液，采用上海聚慕医疗器械有限公司的全自动化学发光免疫分析仪HISCL-800检测Cor、NE、BG、Ang-Ⅱ水平；(5)并发症：比较两组患者术后的并发症发生情况，主要包括恶心呕吐、低氧血症、肺部感染、嗜睡头晕。

1.4 统计学方法应用SPSS25.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的麻醉效果比较研究组患者的麻醉起效时间、阻滞完善时间明显短于对照组，痛觉阻滞时间明显长于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；麻醉前，两组患者的BIS比较差异无统计学意义(P＞0.05)；麻醉后，两组患者的BIS均明显降低，且研究组患者的BIS明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的麻醉效果比较(±s)

表1 两组患者的麻醉效果比较(±s)

注：与本组麻醉前比较，aP＜0.05。

组别例数麻醉起效时间(min)阻滞完善时间(s)痛觉阻滞时间(min)BIS对照组研究组t值P值36 36 18.60±1.60 12.13±1.22 19.294 0.001 15.58±1.76 6.42±1.06 26.750 0.001 334.30±24.18 503.46±45.62 19.658 0.001麻醉前90.53±8.78 90.62±8.75 0.044 0.483麻醉后30 min 44.83±4.16a 53.45±4.70a 8.240 0.001

2.2 两组患者麻醉前后的认知功能比较两组患者麻醉前的MMSE评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；手术开始前、术后24 h及48 h，研究组患者的MMSE评分明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者麻醉前后的的认知功能比较(±s,分)

表2 两组患者麻醉前后的的认知功能比较(±s,分)

组别对照组研究组t值P值例数36 36麻醉前30.10±2.63 29.24±2.61 1.395 0.084手术开始前23.17±2.03 26.35±2.10 6.533 0.001术后24 h 25.16±2.15 27.09±2.21 3.756 0.001术后48 h 26.76±2.23 29.07±2.53 4.200 0.001

2.3 两组患者的麻醉满意度比较研究组患者的麻醉满意度为95.61%，高于对照组的80.56%，差异均有统计学意义(χ2=7.622，P=0.006＜0.05)，见表3。

表3 两组患者的麻醉满意度比较(例)

2.4 两组患者麻醉前后的应激指标比较麻醉前，两组患者的Cor、NE、BG、Ang-Ⅱ水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后10 h，两组患者的Cor、NE、BG、Ang-Ⅱ水平均明显升高，但研究组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者麻醉前后的应激指标水平(±s)

表4 两组患者麻醉前后的应激指标水平(±s)

注：与本组麻醉前比较，aP＜0.05。

组别例数Cor(nmol/L) NE(nmol/L) BG(nmol/L) Ang-Ⅱ(pg/mL)对照组研究组t值P值36 36麻醉前327.69±26.08 325.94±27.69 0.276 0.392术后10 h 419.53±35.09a 386.91±32.84a 6.320 0.001麻醉前1.29±0.53 1.23±0.50 0.494 0.623术后10 h 1.83±0.36a 1.54±0.19a 4.275 0.001麻醉前5.62±1.06 5.54±1.13 0.310 0.379术后10 h 6.92±1.30a 6.13±1.10a 2.783 0.003麻醉前36.83±3.79 35.76±3.80 1.196 0.1179术后10 h 56.03±5.23a 48.64±4.50a 6.427 0.001

2.5 两组患者术后并发症比较研究组患者术后并发症的总发生率为8.33%，明显低于对照组的38.89%，差异有统计学意义(χ2=30.884，P=0.001＜0.05)，见表5。

表5 两组患者术后并发症比较(例)

3 讨论

下肢骨折是临床中较为常见的骨折类型，在老年人中呈现多发趋势。老年人股骨颈细，受力较重，耐受弯曲力矩差，易发生股骨颈骨折。股骨颈的血液循较差，血液供应不足，骨折后愈合时间长。此外，老年人高血压及高血糖发病率高，也导致骨折愈合时间延长[7]。目前，临床中主要采用PFNA内固定术对老年股骨颈骨折患者进行治疗。PFNA内固定术主要用于股骨粗隆间骨折的治疗，尤其适用于骨质疏松引起的粗隆间骨折。术中需要牵引床固定位置及C型臂透视显影骨折位置镜。股骨转子间骨折应用PFNA内固定属于微创手术，中心性髓内固定骨折部更稳定。可促进患者尽早扶拐下地逐渐负重行走，利于减少卧床并发症及肢体功能的康复[8-9]。

多项研究显示，老年人发生股骨颈骨折后需长时间卧床休息，护理难度增加，因此在入院后若无明显的禁忌证，应及时手术治疗，但因老年患者各系统功能水平不断下降，选择合适的手术及麻醉方式至关重要[10-11]。老年股骨颈骨折患者由于年龄大，身体机能明显出现衰退，且常合并有多种基础性疾病，所以手术的安全性尤为重要。临床中常用的全麻方式用药的剂量大，对老年患者的呼吸系统影响较大，不利于维持患者手术期间的生命体征平稳，股临床中对于老年患者常选取椎管内麻醉方式。其中硬膜外麻醉及而腰硬联合麻醉措施均为常用。

在现代临床医学工作中，腰硬联合麻醉已逐渐取代传统的单一麻醉方法，麻醉过程中通过硬膜外追加麻醉药物，达到持续局部麻醉的效果。腰硬联合麻醉充分发挥两种麻醉方式的优点，大幅提升麻醉效果。但研究也发现，腰硬联合麻醉对于麻醉的操作技术水平要求明显增加[12-13]。因此，临床研究普遍认为，腰硬联合麻醉起效快，效果确切，可减少局麻药物用量，延长手术时间，降低麻醉药物中毒的概率，为临床医师的治疗提供更加充足的手术时间[14-15]。

本研究结果显示，研究组患者的麻醉起效时间、阻滞完善时间均明显短于对照组，痛觉阻滞时间明显长于对照组；麻醉后，两组患者的BIS均明显降低，但研究组患者明显高于对照组；研究组患者的麻醉满意度为95.61%，高于对照组的80.56%，证实了腰硬联合麻醉的良好麻醉效果。硬膜外麻醉通过在硬膜外腔注入药物对脊神经根进行阻滞，从而减少患者呼吸抑制状况，降低对血流动力学的影响，但临床研究显示，存在阻滞不全的情况，且不利于对麻醉平面进行精准控制，而腰硬联合麻醉措施能够将腰麻和硬膜外麻醉的优势结合起来，从而明显提升了麻醉效果，进而，提升家属及患者的满意度。

本研究还发现，手术开始前、术后24 h及48 h，研究组患者的MMSE评分明显高于对照组，表明采取腰硬联合麻醉的老年股骨颈骨折PFNA内固定手术患者术后24 h及48 h的认知功能恢复状况明显优于硬膜外麻醉的患者，能够有效防止患者术后认知功能障碍中的良好作用。

此外，在对患者手术应激状况评估中发现，术后10 h，两组患者的Cor、NE、BG、Ang-Ⅱ水平均明显升高，但研究组明显低于对照组，表明腰硬联合麻醉患者的应激水平明显低于对照组，证实了腰硬联合麻醉在减少刺激，防止阻滞不全情况的发生。

综上所述，腰硬联合麻醉能明显改善老年股骨颈骨折PFNA内固定手术的麻醉效果，减少患者的并发症，促进患者早日下地活动，值得临床推广使用。