自体动静脉内瘘和带隧道涤纶套导管对维持性血液透析患者钙磷代谢、毒素清除率、微炎症状态的影响

王震霓，李双双，罗磊

1.榆林市星元医院肾病内分泌科，陕西 榆林 719000；

2.延安市博爱医院普外科，陕西 延安 716000；

3.陕西省核工业二一五医院肾内科，陕西 咸阳 712000

近年来在全球范围内，慢性肾病发生率呈上升趋势，随着慢性肾病进展，其最终可能会发展为终末期肾脏病，终末期肾病患者因为肾脏的排毒、排水能力部分或完全丧失，毒素、水分蓄积在体内难以排出，会危及患者生命，需进行肾脏替代治疗[1]。血液透析是肾脏替代治疗的一种重要手段，维持性血液透析治疗是指利用血液透析或腹膜透析，通过弥散或对流方式抢出体内毒素分子，达到净化患者血液的目的。血管通路的建立是进行血液透析的前提，而良好的血管通路可帮助终末期肾病患者长期维持性血液透析的进行，提高患者的生存质量[2]。临床上常采用的血管通路有临时性、半永久性和永久性三种，自体动静脉内瘘(AVF)属于永久性血管通路的一种，它是一种通过皮下将自体动脉与浅层静脉联通，人工形成动静脉管道，不仅便于穿刺，且能实现动脉直接供血，使浅层静脉血管血流量增大，以满足治疗要求[3]。带隧道涤纶套导管(TCC)是长期血管通路的一种，适用于自体血管条件差不能耐受动静脉瘘的患者[4]，这两种通路各有优势与不足。本研究通过比较AVF和TCC对维持性血液透析患者的钙磷代谢、毒素清除率、微炎症状态的影响，为临床血液透析患者血管通路的选择提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料经医院伦理委员会批准，回顾性选取2018年3月至2021年3月在榆林市星元医院进行维持性血液透析的90例患者作为研究对象。纳入标准：需要进行维持性血液透析治疗的患者；维持性血液透析治疗＞6个月的患者；年龄≤70岁；已连续使用相关血管通路≥6个月的患者。排除标准：精神、交流、意识存在障碍的患者；合并严重心脑血管疾病、恶性肿瘤的患者；患有感染性疾病、凝血功能存在障碍、颅内压增高等疾病的患者；患者不良反应明显或有严重并发症，不耐受透析治疗；预计生存期＜1年；临床资料不全。根据患者的血管通路方式分为TCC组41例和AVF组49例。TCC组患者中男性26例，女性15例；年龄49～68岁，平均(56.32±3.17)岁；血液透析时间6～21个月，平均(16.81±3.20)个月；慢性肾功能衰竭25例，终末期肾病16例。AVF组患者中男性30例，女性19例；年龄48～69岁，平均(57.03±3.15)岁；血液透析时间6～25个月，平均(17.15±3.34)个月；慢性肾功能衰竭29例，终末期肾病20例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 透析方法所有患者均接受血液透析治疗，透析机为瑞典金宝百特AK98血液透析机，透析液为碳酸氢盐，透析用水为反渗水，设置血流量为200～300 mL/min，透析流量500 mL/min，3次/周，4 h/次，透析过程中选用低分子肝素钙抗凝。

1.2.1 TCC组根据患者实际情况选取颈内静脉或中心静脉，采用经皮穿刺技术(Seldinger穿刺法)置入带隧道涤纶套导管为Hemostar巴德导管(美国巴德医疗公司生产)和Palindrome科惠导管(美国美敦力公司生产)，置入后经X线明确导管顶端位置在上腔静脉内，证实导管位置良好，在置入后第二天投入使用。

1.2.2 AVF组根据患者身体实际耐受情况、血管条件等给予自身动静脉瘘手术，患者平躺，胳膊外展，局部麻醉后暴露远端小静脉和小动脉，将静脉与动脉吻合，待内瘘成熟后再行血管透析治疗。

1.3 观察指标与评价方法

1.3.1 钙磷代谢在透析前、透析治疗6个月后采集患者静脉血4 mL，运用化学法检测血钙(Ca)、血磷(P)及免疫化学荧光法检测甲状旁腺激素(PTH)的水平。

1.3.2 毒素清除率在透析前、透析治疗6个月后采集患者空腹静脉血，运用免疫透射比浊法检测小分子物质血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)及大分子物质β2微球蛋白(β2-MG)的水平并进行比较，计算透析前后上述指标的差值，清除率为透析前后差值占透析治疗前水平的百分比。

1.3.3 微炎症状态在透析前和透析治疗6个月后采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测血清肿瘤坏死因子(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平，免疫比浊法检测超敏C反应蛋白(hs-CRP)。

1.3.4 不良反应比较两组患者透析治疗过程中低血压或高血压、心律失常、血管通路不畅、出血、感染等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法应用SPSS21.0统计软件进行数据分析。计数资料比较采用χ2检验，计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，透析前后比较采用配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者透析前后的钙磷代谢情况比较透析前，两组患者血钙、血磷及PTH水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；透析后，AVF组上述指标水平低于TCC组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者透析前后的钙磷代谢情况比较(±s)

表1 两组患者透析前后的钙磷代谢情况比较(±s)

注：与本组透析前比较，aP＜0.05。

组别例数血钙(mmol/L) 血磷(mmol/L) PTH(pmol/L)TCC组AVF组t值P值41 49透析前1.95±0.36 2.03±0.39 1.003 0.318透析后1.61±0.30a 1.40±0.29a 3.368 0.001透析前2.13±0.32 2.20±0.35 0.982 0.329透析后1.59±0.37a 1.46±0.20a 2.119 0.037透析前12.36±2.45 12.43±2.34 0.138 0.890透析后8.79±1.86a 7.67±1.61a 3.062 0.003

2.2 两组患者透析前后的SCr、BUN、β2-MG水平比较透析治疗前，两组患者的SCr、BUN、β2-MG比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；透析治疗后，TCC组与AVF组患者上述指标均降低，但两组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组患者透析前后的SCr、BUN、β2-MG水平比较(±s)

表2 两组患者透析前后的SCr、BUN、β2-MG水平比较(±s)

注：与本组透析前比较，aP＜0.05。

组别例数SCr(μmol/L) BUN(mmol/L) β2-MG(mg/L)TCC组AVF组t值P值41 49透析前352.47±32.45 354.26±31.59 0.264 0.793透析后168.32±28.16a 159.56±26.33a 1.523 0.131透析前28.01±5.80 27.62±5.75 0.319 0.751透析后20.16±4.37a 18.79±4.21a 1.511 0.134透析前37.18±5.42 36.77±5.36 0.360 0.720透析后20.44±4.08a 19.48±3.59a 1.187 0.238

2.3 两组患者透析后的SCr、BUN、β2-MG清除率比较两组患者透析后的SCr、BUN、β2-MG清除率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者透析后的SCr、BUN、β2-MG清除率比较(±s，%)

表3 两组患者透析后的SCr、BUN、β2-MG清除率比较(±s，%)

组别TCC组AVF组t值P值例数41 49 SCr清除率54.20±5.01 55.08±5.17 0.816 0.417 BUN清除率33.48±3.36 34.82±4.03 1.693 0.094 β2-MG清除率53.61±4.41 52.23±4.25 1.508 0.135

2.4 两组患者透析前后的微炎症状态比较透析前，两组患者TNF-α、IL-6、hs-CRP比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；透析后，两组患者上述指标水平均升高，但AVF组患者的上述指标水平明显低于TCC组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者透析前后的微炎症状态比较(±s)

表4 两组患者透析前后的微炎症状态比较(±s)

注：与本组透析前比较，aP＜0.05。

组别例数TNF-α(ng/mL) IL-6(ng/L) hs-CRP(ng/L)TCC组AVF组t值P值41 49透析前2.17±0.44 2.16±0.42 0.110 0.913透析后2.60±0.51a 2.33±0.43 2.725 0.008透析前126.44±21.93 127.30±20.77 0.191 0.849透析后148.71±26.31a 135.38±22.46 2.697 0.008透析前13.03±2.78 12.98±2.80 0.085 0.933透析后14.18±2.28a 13.04±1.82 2.735 0.007

2.5 两组患者的不良反应比较两组患者入组6个月，TCC组共透析治疗3 321次，AVF共透析治疗3 969次。AVF组患者的不良反应发生率低于TCC组，差异有统计学意义(χ2=7.491，P=0.006＜0.05)，见表5。

表5 两组患者的不良反应比较(次)

3 讨论

维持性血液透析治疗是延长尿毒症患者生存期的重要手段，血管通路的选择则关系着透析的效果和患者长期存活的质量，因此血管通路的选择对维持性血液透析患者至关重要[5]。随着维持性血液透析患者的生存期延长，患者长期透析，加上受到肥胖因素及高血压等基础疾病的影响，患者感染的风险增加，同时还可能存在血管壁增厚、血液黏滞、血管钙化等问题[6]。自体动静脉内瘘可减少患者并发症发生，但容易受疾病、血管本身条件等的影响，造成血管内血栓的形成[7]；带隧道涤纶套导管具有操作简单、血流充足、风险小等优点，但容易导致微炎症状态的发生，影响患者预后[8]。

本研究结果显示，透析治疗后，AVF组患者血钙、血磷及PTH水平小于TCC组，差异有统计学意义(P＜0.05)，SCr、BUN、β2-MG和毒素清除率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，这说明自体动静脉内瘘维持性血液透析治疗能够有效清除毒素，钙磷代谢情况好。维持性血液透析患者治疗的关键在于早期预防和纠正血管钙化的危险因素，血管钙化与体内钙磷代谢水平密切相关[9]。带隧道涤纶套导管可引起血管内膜增生，与内皮细胞的机械损伤等可造成血钙、血磷水平紊乱和血管钙化，而PTH与血钙、血磷水平互相影响[10]；另外带隧道涤纶套导管的患者由于穿刺破坏皮肤屏障，细菌可能黏附于血管内皮或导管表面，形成生物膜，生物膜进一步刺激单核细胞、巨噬细胞引起慢性或亚临床炎症，这会进一步影响患者体内钙磷代谢情况[11]，所以患者钙磷代谢情况不如自体动静脉内瘘患者。经自体动静脉内瘘和带隧道涤纶套导管两种方式进行维持性血液透析治疗都能保持高血流量，通过弥散或对流的方式清除患者体内过多的溶质、水分和中、小毒素分子，提高患者的生活质量，所以清除毒素效果均较理想[12]。

本研究还发现，经透析治疗后，AVF组患者TNF-α、IL-6、hs-CRP小于TCC组患者，差异有统计学意义(P＜0.05)，这说明带隧道涤纶套导管维持性透析治疗的患者微炎症状态较自体动静脉内瘘更明显。分析原因：终末期肾病患者因肾脏损害，清除炎症因子的能力下降，免疫力降低，容易引发感染，虽然终末期肾病患者不常出现全身或局部明显感染症状，但会存在低水平、持续的炎症状态，即微炎症状态[13]。TNF-α、IL-6、hs-CRP是反映微炎症状态常用的指标，TNF-α在机体受炎症损伤时表达会升高，具有促进损伤区域黏附因子表达升高的作用；IL-6由巨噬细胞分泌，可参与机体免疫调节反应，当患者体内出现急性炎症反应时，其表达会升高；hs-CRP是肝脏合成的一种反应炎症急性期的标志蛋白，机体损伤或组织炎症时，其水平会升高，有助于反映患者机体微炎症状态。带隧道涤纶套导管是由软性聚合物或硅树胶制成，多为双腔管，可保持较大的血流量，但长期留置使用容易受纤维蛋白、血栓等的影响，造成管腔栓塞，导致血管通路不畅；侵入性操作也增加了感染的风险，有可能使细菌侵入血液，同时反复使用会增加对血管的摩擦，更易引起炎症反应，因而带隧道涤纶套导管维持性透析治疗的患者微炎症状态明显，可能造成患者感染、出血情况的发生，所以其不良反应也多于自体动静脉内瘘组的患者[14]；自体动静脉内瘘是通过自身动静脉手术吻合而成，具有使用寿命长、不受体外导管的影响的优点，所以炎症反应相对较小；此外，自体动静脉内瘘对患者的日常生活影响较小，安全性较高，易于穿刺，感染机会少，在医生指导下使用寿命较长，患者不良反应发生较少。

综上所述，自体动静脉内瘘与带隧道涤纶套导管维持性血液透析治疗比较，可维持良好的钙磷代谢和毒素清除率，不良反应小，临床首选此种血管通路方式。