K点刺激、多点负压刺激联合吞咽训练治疗重症颅脑损伤吞咽功能障碍的临床观察*

王映云，云华，王慧，秦菁，张珩

（武汉市第一医院1.康复医学科，2. 肿瘤科，湖北武汉 430030）

重症颅脑损伤患者多伴吞咽功能障碍，该类患者由于不能及时获得人体所需的水分、营养，可能导致营养不良、吸入性肺炎，严重时甚至发生窒息，严重影响了患者的预后生存[1-2]。目前临床上主要通过常规吞咽训练对吞咽功能障碍患者进行治疗，虽然可在一定程度上提高患者的吞咽功能，但是治疗效果有待进一步提高[3-4]。K 点刺激、多点负压刺激通过重点给予咽喉壁、软腭、舌部、颊部、唇部等部位感觉传导输入，可刺激运动通路的各级神经元，有利于促进神经功能的重塑，从而诱导舌的活动[5]。目前有关K 点刺激、多点负压刺激在临床应用的报道较少，且其多用于脑卒中吞咽障碍患者[6]。K 点刺激、多点负压刺激联合吞咽训练治疗重症颅脑损伤吞咽功能障碍能否提高临床治疗效果尚不可知。本研究以武汉市第一医院收治的92 例重症颅脑损伤吞咽功能障碍患者为研究对象，针对以上问题进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2019年10月—2021年9月武汉市第一医院收治的92 例重症颅脑损伤吞咽功能障碍患者为研究对象，随机分为研究组、对照组，每组46 例。对照组男性26 例，女性20 例；年龄28～72 岁，平均（54.28±7.92）岁；研究组男性26 例，女性20 例；年龄28～75 岁，平均（56.04±8.35）岁。两组患者性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及其家属对本研究知情同意。

1.2 纳入、排除及剔除标准

1.2.1 纳入标准①符合重症颅脑损伤诊断标准[7]，且伴有吞咽功能障碍[8]；②年龄18～65 岁；③符合洼田饮水试验（water swallow test, WST）[9]分级；④生命体征平稳。

1.2.2 排除标准①重要脏器衰竭或病情危重；②口腔、咽部或消化道疾病；③昏迷或存在意识功能障碍；④精神异常；⑤合并恶性肿瘤；⑥由于咽反射肝功能亢进、肺部感染等不宜进行本研究的治疗。

1.2.3 剔除标准①依从性差；②中途放弃治疗或改变治疗方案；③自然失访。

1.3 治疗方法

两组患者均给予降脑压、改善脑循环、营养神经、保护脑细胞等基础治疗。

对照组采取吞咽训练治疗：①认知期刺激，采取冷热交替法刺激舌面部，并采用冰冻过的棉签刺激唇、颊、上颚、舌根、咽喉壁，诱发吞咽反射，以患者出现咳嗽为宜；②口唇运动训练，采用按摩手法对患者面部肌肉进行放松，指尖叩击唇周，促进口唇肌肉运动，并于两唇之间放置压舌板，手指按压压舌板两端（于口唇闭合状态下）；③下颌运动训练，按摩手法对患者下颌进行放松，并上下按摩下颌、甲状软骨；④舌体运动训练，采用压舌板轻轻按压舌背，并嘱患者主动活动舌体；⑤进食训练，取半坐卧位，摇高床头45°左右，早期选择浓汤等软质食物，用小勺（约3 mL）进行试食，后期可依据患者吞咽情况逐渐增加食用量、同时还可选取湿润光滑食物。35 min/次，1 次/d，6 次/周，连续治疗4 周。

研究组在常规治疗的基础上予以K 点刺激、多点负压刺激联合吞咽训练：①K 点刺激：操作者佩戴手套，手指从牙与颊黏膜间隙进入，刺激K 点10 s（10 s 内刺激5 次），休息10 s，刺激、休息循环反复10 min，1 次/d；②多点负压刺激：将冲洗式口腔护理吸痰管牙刷的负压开口处（刮苔器上）置于患者的软腭、咽喉壁、颊部、舌部、唇侧，每个部位进行1 s的快速负压刺激，2 次/d；③吞咽训练治疗方法同对照组。6 次/周，连续治疗4 周。

1.4 观察指标

1.4.1 吞咽功能①依据WST 对吞咽功能进行评定：5 s 内一次饮尽，无停顿、呛咳为1 分；5 s 内分2 次饮尽，无停顿、呛咳为2 分；5 s 内一次饮尽，有呛咳为3 分；5～10 s 内分2 次饮尽，有呛咳为4 分；无法饮尽，有呛咳为5 分；②依据X 射线透视功能检查（videofluoroscopic swallow study, VFSS）[10]对吞咽功能严重程度进行评定，X 射线透视辅助下，患者分别吞咽含有造影剂的流质、半流质及固体食物，观察其在口腔向咽部、食管的移动情况，采用0～3 分4 级评分制，分数越高表示吞咽功能越好。

1.4.2 临床疗效依据《咽期吞咽障碍的诊断和治疗》[11]对临床疗效进行评定：吞咽困难、饮水呛咳等症状基本消失，WST 评分为1 分，VFSS ＞3 分为显效；进食偶有吞咽时间延长、吞咽困难，WST 评分为2 分，VFSS ＞3 分为有效；临床症状无明显改善，甚至加重，WST ＞2 分，VFSS ＜3 分为无效。总有效率=（总例数-无效例数）/总例数×100%。

1.4.3 表面肌电图（surface electromyography, sEMG）治疗前后采用KEYPOINT 型全功能肌电诱发电位仪（丹麦Alpine Biomed 公司）进行sEMG 检查。4 个同步电极分别置于舌骨上下2 cm 处，让患者吞咽水3 mL，用Flex comp 系统采集吞咽过程图像并进行分析，记录sEMG 最大波幅值、吞咽时间。

1.4.4 生活质量采用吞咽障碍生活质量量表（eating disorders quality of life scale, ED-QOL）[12]评价治疗前后患者生活质量。该量表主要包括生理和心理、经济状况、认知或生理、工作和学习4 个维度，包含25 个条目，评分25～125 分，评分越高表示对患者生活质量影响越大。

1.4.5 营养状况分别于治疗前后抽取患者空腹静脉血5 mL，3 200 r/min 离心8 min 分离血清，检测血清白蛋白（Albumin,Alb）、总蛋白（total protein,TP）水平。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 25.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以构成比或率（%）表示，比较用χ2检验；等级资料以等级表示，比较用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后吞咽功能的变化

两组治疗前后WST、VFSS 评分的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组治疗后WST 评分的下降程度大于对照组，VFSS 评分的升高程度大于对照组。见表1。

表1 两组治疗前后WST、VFSS评分的差值比较（n=46，±s）

表1 两组治疗前后WST、VFSS评分的差值比较（n=46，±s）

组别对照组研究组t 值P 值WST-1.29±0.23-2.08±0.34 13.053 0.000 VFSS 2.78±0.64 3.23±0.83 2.912 0.005

2.2 两组临床疗效比较

两组临床疗效比较，经秩和检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组优于对照组；两组总有效率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组高于对照组。见表2。

表2 两组临床疗效比较 [n=46，例（%）]

2.3 两组治疗前后sEMG的变化

两组治疗前后sEMG 最大波幅值、吞咽时间的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组治疗前后sEMG 最大波幅值的差值高于对照组，吞咽时间的下降程度大于对照组。见表3。

表3 两组治疗前后sEMG最大波幅值、吞咽时间的差值比较 （n=46，±s）

表3 两组治疗前后sEMG最大波幅值、吞咽时间的差值比较 （n=46，±s）

组别对照组研究组t 值P 值sEMG最大波幅值/μV 255.81±50.21 432.14±73.26 13.465 0.000吞咽时间/s-0.37±0.06-0.69±0.09 20.065 0.000

2.4 两组治疗前后生活质量的变化

对照组、研究组治疗前后ED-QOL 评分的差值分别为-（25.48±6.03）分、-（41.56±9.75）分，经t检验，差异有统计学意义（t=9.513，P=0.000），研究组治疗前后ED-QOL 评分的下降程度大于对照组。

2.5 两组治疗前后营养状况的变化

两组治疗前后血清Alb、TP 的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组治疗前后血清Alb、TP 的差值高于对照组。见表4。

表4 两组治疗前后血清Alb、TP的差值比较（n=46，g/L，±s）

表4 两组治疗前后血清Alb、TP的差值比较（n=46，g/L，±s）

组别对照组研究组t 值P 值Alb 4.53±1.85 9.94±2.36 12.236 0.000 TP 7.02±1.92 15.11±2.83 16.044 0.000

3 讨论

重症颅脑损伤是神经外科常见急症，吞咽功能障碍是重症颅脑损伤患者的常见并发症，严重影响治疗效果和预后[13]。重症颅脑损伤吞咽功能障碍不仅可导致患者营养缺乏、抵抗力低下，而且易引起误吸、窒息等[14]。近年来，随着医疗水平的不断进步，该类患者的治疗效果虽有一定的提升，但致残、致死率仍高居不下，急需寻求一种更为有效的治疗方法[15]。K 点刺激、多点负压刺激及吞咽训练均可用于治疗吞咽功能障碍，但三者联合用于治疗重症颅脑损伤吞咽功能障碍患者鲜见报道，对此本研究进行观察探讨，可为临床治疗提供一定的理论参考。

吞咽功能障碍患者的康复是一个系统化、综合化、多学科参与的过程。有研究报道，吞咽功能障碍可能是由于患者中枢或周围神经受损，而康复训练可通过提高神经系统的兴奋性，促进神经功能的活跃[16-18]。本研究结果显示，研究组治疗后WST 评分的下降程度大于对照组，VFSS 评分的升高程度大于对照组，提示K 点刺激、多点负压刺激联合吞咽训练治疗重症颅脑损伤吞咽功能障碍可改善患者吞咽功能。分析其原因可能为K 点位于磨牙后三角的高度，在舌腭弓和翼突下颌缝的凹陷处，触及K 点可引发反射性张口[19]。多点负压刺激通过刺激患者咽喉壁、软腭等多个部位，促进吞咽反射的建立和恢复，同时还可收缩口腔局部肌群，加强吞咽肌群，从而提高口、咽部肌肉的灵活性和协调性[20]。本研究结果表明，研究组总有效率高于对照组。分析其原因可能为对吞咽反射减弱、张口困难患者，刺激K点后会主动张口，继而可见吞咽动作[21]；多点负压刺激可提高口、咽部肌肉的灵活性和协调性[22]。sEMG可记录患者的吞咽过程、舌骨上下肌群的活动情况，可用于判断治疗效果和预后。本研究中，研究组治疗前后sEMG 最大波幅值的差值高于对照组，吞咽时间的下降程度大于对照组。本研究发现，研究组治疗前后ED-QOL 评分的下降程度大于对照组，提示其可提高患者的生活质量。本研究结果表明，研究组治疗前后血清Alb、TP 的差值高于对照组，提示其有利于改善患者的营养状况。分析其原因可能为K 点刺激、多点负压刺激联合吞咽训练治疗重症颅脑损伤吞咽功能障碍可改善患者的吞咽功能，提高治疗效果，有助于营养物质、食物的摄入，从而提高患者的生活质量、有效改善患者的营养状况。

综上所述，K 点刺激、多点负压刺激联合吞咽训练治疗重症颅脑损伤吞咽功能障碍可提高患者吞咽功能、临床疗效、sEMG 波幅、生活质量，并有利于改善患者的营养状况，临床效果确切，值得临床推广应用。