黄芪桂枝五物汤联合悬吊训练治疗不完全性脊髓损伤患者的康复效果分析*

马秋云，王正田，马崇，何晓华，王晓娜，李娇，常永霞，左小宏

（河北北方学院附属第一医院1.康复医学科，2.中医科，河北张家口 075061）

不完全性脊髓损伤属于中枢神经系统疾病之一，随着医疗技术的不断发展，不完全性脊髓损伤致残率明显下降，但患者仍存在不同程度的运动功能、日常活动能力下降[1]。目前临床针对不完全性脊髓损伤采取康复训练治疗，包括悬吊训练[2]、等速肌力训练[3]、重复经颅磁刺激[4]等，均取得了一定效果，但仍有部分患者恢复缓慢。不完全性脊髓损伤患者恢复时间长、费用高，尽快提高其康复效果是临床急需解决的问题。

中医治疗中枢神经系统疾病历史悠久，中医将脊髓损伤归属于“体堕”“痿症”“瘫痪”等范畴，认为脉者血之府、血行脉中、环周一身、肌体外固、径隧内通、不失其常，身有所伤、经络离断、血脉破损、不得宣通，瘀血凝滞、督脉不通是其重要病机，清血化瘀、舒筋活络可为其治疗原则[5]。目前国内已有报道补阳还五汤[6]、醒髓汤[7]等各种中药方剂治疗脊髓损伤的效果，其能发挥活血化瘀、疏经通络、补益气血的效果，但疗效仍需进一步提升。

黄芪桂枝五物汤出自《伤寒杂病论》，全方由黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣组成，作用靶点广泛，具有和营通痹、活血化瘀、舒筋活络的作用[8]。目前研究证实，黄芪桂枝五物汤在治疗糖尿病周围神经病变、脑瘫方面效果良好[9-10]。胶质纤维酸性蛋白（glial fibrillary acidic protein, GFAP）、神经生长因子（nerve growth factor, NGF）与神经系统修复密切相关，但目前关于芪桂枝五物汤联合悬吊训练治疗不完全性脊髓损伤的康复效果及对血清NGF、GFAP 的影响尚缺乏报道。鉴于此，本研究通过前瞻性研究探讨上述问题，为临床治疗不完全性脊髓损伤提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月—2019年12月河北北方学院附属第一医院收治的不完全性脊髓损伤患者32 例作为研究对象，随机分为对照组、研究组，每组16 例。两组性别、年龄、病程、脊髓损伤分级、损伤节段比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。本研究经医院医学伦理委员会审批通过。患者自愿参与本研究，并接受治疗方案。

表1 两组患者临床资料比较 （n=16，±s）

表1 两组患者临床资料比较 （n=16，±s）

损伤节段/例组别男/女/例年龄/（岁，images/BZ_58_1647_1200_1674_1259.png±s）病程/（d，images/BZ_58_1647_1200_1674_1259.png±s）脊髓损伤分级/例C级9 10 0.130 0.719 D级T10对照组研究组t/χ2值P 值10/6 11/5 0.139 0.710 38.28±6.15 39.73±5.87 0.682 0.500 56.32±9.01 59.18±10.13 0.844 0.405 7 6 10 8 L56 8 0.508 0.476

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准符合《成人急性胸腰段脊柱脊髓损伤循证临床诊疗指南）》[11]不完全性脊髓损伤诊断标准。

1.2.2 中医诊断标准参照《外伤性脊髓不完全损伤症中医临床诊疗专家共识》[12]，辨证气虚血瘀证，主症：肢体不遂，肢体麻木，大便不调（秘结或失禁），小便不调（癃闭或失禁）；次症：伤处肿痛，面色淡白，气短乏力，心悸自汗；舌质暗淡，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准①符合上述中西医诊断标准；②年龄15～70 岁；③脊髓损伤分级C、D 级，且伴随下肢功能障碍；④脊髓损伤平面为T10～L5水平；⑤已完成前期治疗或手术，生命体征稳定者；⑥病程＜3 个月者。

1.3.2 排除标准①伴有其他神经功能障碍；②合并重要脏器功能障碍、严重心脑血管疾病、恶性肿瘤、血栓性疾病；③伴有免疫缺陷、传染性疾病；④合并严重的骨质疏松症、严重身体畸形及截肢；⑤合并四肢骨折；⑥伴有精神性疾病、认知或智力障碍；⑦马尾综合征；⑧体重＞135 kg；⑨明显双下肢不等长。

1.4 治疗方法

两组患者均给予常规综合康复训练：包括物理治疗、心理康复及体位摆放、关节被动训练、坐起及站立训练、二便处理、直立训练、关节保护、躯干控制平衡、残存肌力训练、平衡功能训练、转移训练、步行能力训练、轮椅训练及日常生活能力训练等，以上训练5 次/周，1 次/d，40 min/次，持续8 周。

对照组在常规康复训练基础上增加悬吊训练：①取仰卧位，弹性宽带放于患者腰部，依据患者能完成的最大重量调节弹性宽带阻力，医师辅助其进行双桥运动，强化躯干伸肌群；②患者取侧卧位，双手呈环抱姿势，弹性宽带置于髋关节下方，医师帮助患者开展收腹抱膝训练，强化躯干屈肌群；③患者取侧卧位，两个非弹性吊带固定于患者双侧脚踝处，1 个弹性宽吊带置于腰骶处，医师辅助患者开展骨盆侧移动训练；④患者取仰卧位，1 个非弹性吊带、1 个弹性宽吊带分别固定其脚踝处，患者下肢向弹性侧行外展动作训练；⑤取侧卧位，一个非弹性吊带固定患者上侧脚踝处，离开床面，弹性宽吊带置于腰骶部，医师辅助患者进行骨盆侧移动训练；⑥取俯卧位，患者的髋关节、踝关节分别固定1 个非弹性吊带，弹性宽吊带置于胸部，医师辅助患者做俯卧撑动作，加强上肢力量。以上动作5 次/组，间隔30 s/组，共训练4 组，1 次/d，5 次/周。

研究组在对照组基础上另给予黄芪桂枝五物汤，处方包含：黄芪30 g，桂枝15 g，白芍15 g，生姜30 g，大枣4 枚。上述药物1 剂/d，煎熬滤至200 mL药汁，早晚各口服100 mL。两组均持续治疗8 周后评价疗效。

1.5 观察指标

1.5.1 中医证候评分根据《中药新药临床研究指导原则》[13]评估两组患者治疗前后中医证候评分，主症采用Linker 6 级评分法，包括肢体不遂、肢体麻木、大便不调、小便不调，每项0～6 分；次症采用Linker 4 级评分法，包括伤处肿痛、面色淡白、气短乏力、心悸自汗，每项0～4 分。分数越高表示症状越严重。

1.5.2 临床疗效评价参照《外伤性脊髓不完全损伤症中医临床诊疗专家共识》[12]评价治疗后效果，疗效指数=[（治疗后中医证候评分-治疗前中医证候评分）/治疗前中医证候评分]×100%。①治愈：治疗后肌力、肢体运动、感觉、腱反射等症状正常，影像学检查基本正常，疗效指数≥95%；②好转：治疗后肌力、肢体运动、感觉、腱反射等症状好转，影像学检查显示病情改善，疗效指数30%～＜95%；③无效；治疗后肌力、肢体运动、感觉、腱反射等症状未见明显好转，影像学检查病情无改善，疗效指数＜30%。总有效率=（痊愈+好转）例数/总例数×100%。

1.5.3 肌力、肌张力评估分别于治疗前后采用徒手肌力评定（manual muscle test, MMT）[14]、改良Ashworth 痉挛量表（modified Ashworth spasticity scale,MASS）[15]评定患者下肢股四头肌肌力、肌张力情况；MMT 采用Lovett 分级法，包括0～5 级，依次为0～5 分，分值越高，肌力越强；MASS 量表中肌张力包括0～5 级，依次为0～5 分，分值越高表明肌张力越高。

1.5.4 下肢运动功能评估分别于治疗前后采用美国脊柱损伤学会的下肢运动评分（lower extremity motor score, LEMS）[16]评估患者下肢运动情况，LEMS满分50 分，分值越高表明下肢运动功能越好；采用功能性步行能力量表（functional ambulation category scale, FAC）[17]评定步行功能，FAC 量表满分5 分，分数越高表明患者步行功能越好。

1.5.5 平衡能力及日常生活活动功能评估分别于治疗前后采用Berg 平衡量表（Berg balance scale,BBS）[18]评估治疗前后平衡能力，BBS 满分56 分，分数越高提示患者平衡能力越佳；采用Barthel 指数（Barthel index, BI）[19]评定量表评估日常生活活动能力，BI 量表满分100 分，分数越高表明患者生活自理能力越强。

1.5.6 酶联免疫吸附试验检测血清因子分别于治疗前后抽取患者空腹静脉血液2 mL，离心分离血清，采用酶联免疫吸附试验测定血清NGF、GFAP水平，试剂盒由希森美康医用电子（上海）有限公司提供。

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以例（%）表示，比较用χ2检验。P＜0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后中医证候评分的变化

两组治疗前后主症、次症中医证候评分的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组治疗前后主症、次症中医证候评分的下降程度大于对照组。见表2。

表2 两组治疗前后主症、次症中医证候评分的差值比较（n=16，±s）

表2 两组治疗前后主症、次症中医证候评分的差值比较（n=16，±s）

组别对照组研究组t 值P 值主症-4.32±0.61-5.18±0.84 3.314 0.002次症-2.66±0.40-4.09±0.72 6.945 0.000

2.2 两组临床疗效比较

研究组与对照组的总有效率比较，经χ2检验，差异有统计学意义（χ2=4.571，P=0.033），研究组总有效率高于对照组。见表3。

表3 两组治疗后临床疗效比较结果 例（%）

2.3 两组治疗前后肌力、肌张力的变化

两组治疗前后MMT 评分、MASS 评分的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组治疗前后MMT 评分、MASS 评分的下降程度大于对照组。见表4。

表4 两组治疗前后MMT、MASS评分的差值比较（n=16，±s）

表4 两组治疗前后MMT、MASS评分的差值比较（n=16，±s）

组别对照组研究组t 值P 值MMT评分-0.94±0.18-1.27±0.22 4.644 0.000 MASS评分-1.21±0.20-1.38±0.24 2.177 0.038

2.4 两组治疗前后下肢运动功能的变化

两组治疗前后LEMS 评分、FAC 评分的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组治疗前后LEMS 评分、FAC 评分的差值高于对照组。见表5。

表5 两组治疗前后LEMS、FAC评分的差值比较（n=16，±s）

表5 两组治疗前后LEMS、FAC评分的差值比较（n=16，±s）

组别对照组研究组t 值P 值LEMS评分11.32±1.84 14.39±2.03 4.482 0.000 FAC评分0.81±0.12 1.10±0.15 6.039 0.000

2.5 两组治疗前后平衡能力及日常生活活动功能的变化

两组治疗前后BBS 评分、BI 评分的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组治疗前后BBS评分、BI评分的差值高于对照组。见表6。

表6 两组治疗前后BBS、BI评分的差值比较（n=16，±s）

表6 两组治疗前后BBS、BI评分的差值比较（n=16，±s）

组别对照组研究组t 值P 值BBS评分13.78±2.13 16.72±2.67 3.443 0.002 BI评分11.29±2.04 15.89±2.55 5.635 0.000

2.6 两组治疗前后血清因子NGF、GFAP的变化

两组治疗前后NGF、GFAP 的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组治疗前后NGF、GFAP 的差值高于对照组。见表7。

表7 两组治疗前后NGF、GFAP的差值比较（n=16，±s）

表7 两组治疗前后NGF、GFAP的差值比较（n=16，±s）

组别对照组研究组t 值P 值NGF/（pg/mL）20.62±3.17 37.25±4.51 12.067 0.000 GFAP/（ng/mL）3.13±0.46 4.07±0.52 5.416 0.000

2.7 不良事件发生情况

两组治疗期间无不良事件发生。

3 讨论

不完全性脊髓损伤患者由于运动、感觉及自主神经功能障碍，严重影响其生活质量。目前不完全性脊髓损伤尚无特效治疗方案，主要采取多学科团队综合治疗模式，悬吊训练是近年来兴起的运动训练方法，主要通过核心肌群训练来促进患者运动系统、神经系统的恢复。中医在神经系统疾病治疗方面具有独特优势。目前国内研究证实，黄芪桂枝五物汤在神经系统疾病方面具有重要价值[9]。

本研究结果显示，研究组治疗前后中医证候评分的下降程度大于对照组，总有效率高于对照组，提示黄芪桂枝五物汤治疗不完全性脊髓损伤患者可提高康复效果。不完全性脊髓损伤多为外伤所致，气滞血瘀、经脉受损、瘀血阻滞、血瘀阻络，发为本病；或因劳欲过度、素体虚弱、气血亏虚、经脉失养，诱发此病；或因久病化瘀，瘀血阻滞，血瘀阻络发为此病；督、任、冲三脉受损、机体功能失衡是不完全性脊髓损伤发病的重要病机，补益气血、活血化瘀、舒筋活络可为其治疗方法。黄芪桂枝五物汤由黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣精制而成，方中黄芪性温，是健脾补中、升阳举陷、益卫固表、利水消肿的妙药；桂枝是发汗解表、温通经脉、温经散寒、调和营卫的良药；白芍养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳的良药，白芍和桂枝配伍，可营卫同治、调营卫而平阴阳；生姜解表散寒、温经止痛；大枣补中益气、养血安神、健脾益胃；诸药合用，共奏活血化瘀、疏经通络、补益气血之功。

本研究结果显示，研究组治疗前后MMT 评分、MASS 评分的下降程度大于对照组，LEMS、FAC、BBS、BI 评分的差值高于对照组，说明黄芪桂枝五物汤治疗不完全性脊髓损伤患者改善肌力、肌张力、下肢运动功能及日常生活能力更明显。NGF 属于神经营养因子，具有调节营养神经元、促进神经突起生长的生物学功效，还有促进神经细胞分化、增殖及保护神经元的作用。星形胶质细胞可介导神经细胞炎症反应，其结构完整性影响中枢神经系统生理功能。GFAP 是星形胶质细胞标志物之一，GFAP的异常分泌是造成星形胶质细胞结构、功能异常的重要原因[20]。有研究证实，脊髓损伤模型大鼠中GFAP 呈高表达[21]。本研究结果表明，研究组治疗前后NGF、GFAP 的差值高于对照组，提示黄芪桂枝五物汤联合悬吊训练治疗不完全性脊髓损伤患者可明显改善神经系统功能，这与黄芪、桂枝、白芍的神经保护作用相互印证，研究组康复效果的增强也可能与NGF、GFAP 的变化有关。现代药理研究证实，黄芪总皂苷可明显改善机体血液循环，清除氧自由基，提高机体免疫力，提高创伤修复能力，增加损伤部位血供，促进神经干细胞增殖、分化，对中枢神经系统有再生、修复保护作用[22]。桂枝中含有的有机酸、香豆素等物质可通过清除氧自由基、调节免疫、抗凋亡、保护线粒体等多种机制发挥神经保护作用[23]。白芍总苷可抑制自身免疫反应，对脑、神经、心血管有保护作用[24]。

综上所述，黄芪桂枝五物汤治疗不完全性脊髓损伤患者可提高康复效果，改善肌力、肌张力、下肢运动功能、日常生活能力及神经营养因子，且安全性良好。受时间、精力、人员等限制，本研究样本量有限且未长期随访患者预后情况，后续将投入更多时间、精力开展多中心、大样本量研究，并随访患者长期预后情况，进一步佐证本研究结论。