胸骨后扩大分离辅助NUSS手术治疗儿童漏斗胸65例效果分析

杨林 李秀芩 苏萌 崔西春 张大

郑州大学第一附属医院小儿外科 郑州 450052

漏斗胸是一种儿童常见的胸骨塌陷畸形，部分患儿伴有心理及心肺发育异常，需要手术治疗[1-2]。NUSS系微创手术，为目前临床最常用的手术方式[3-4]。但手术过程中我们发现，NUSS术因不能直视左侧胸腔，故有造成心包及左肺损伤的风险。基于此，本研究于2019-10—2021-01对65 例漏斗胸患儿实施胸骨后扩大分离辅助NUSS手术。现对患儿的临床资料进行回顾总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-01—2021-01于我院行胸骨后扩大分离辅助NUSS手术的65例漏斗胸患儿的临床资料。男51例，女14例；年龄(11.1±4.1)岁(范围：4～17岁)，身高(162.1±17.5)cm(范围：130～185 cm)，体质量(38.1±14.5)kg(范围：14.7～68.7 kg)。 Haller指数(4.2±1.1)(范围：2.5～6.9)，肺功能异常29例。心电图异常23例(右束支传导阻滞、窦性心律不齐、T波改变等)。无需干预类型脊柱侧弯33例。均为各种类型漏斗胸的初诊患儿，无先天性心脏疾病及心脏手术史。均符合漏斗胸矫形手术指征[5]： (1)Hailer值>3.25。(2)肺功能提示限制性或阻塞性通气功能障碍。(3)心电图、超声心动图检查提示心功能损害。(4)畸形导致心理影响。(5)胸廓畸形程度和症状进行性加重。符合以上2个及以上标准者具有手术指征。患儿家长手术意愿强烈并签署知情同意书。

1.2手术方法静吸复合麻醉，患儿仰卧位，双上肢外展90°。采用美国BIOMET公司生产的漏斗胸矫形器，使用OLYMPUS公司的5 mm 胸腔镜辅助。皮肤上标记漏斗胸胸骨凹陷最低点和两侧同一水平胸廓最高点肋间，作为钢板的肋间出入点及胸骨后通道位置。消毒、铺巾，根据漏斗胸凹陷程度及标记的肋间出入点以折板器调整钢板弧度(稍低于预设抬举高度)。钢板两端与两侧腋中线交点为切开中点，各做3 cm左右的横形切口，逐层切开至肋间肌及肋骨表面层面。于两侧切口处沿胸肌筋膜向内侧游离肌肉间隧道至胸骨两侧肋骨最高点处(即钢板肋间出入点)，右侧切口游离腔隙至足够容纳钢板固定。于右侧切口处肋间或下一肋间穿刺置入5 mmTrocar，建立人工气胸使右肺塌陷，CO2压力维持在6 mmHg。胸腔镜监视下将引导器自右侧肌肉间隧道经钢板入点置入胸腔。于胸骨凹陷最低处紧贴胸骨后钝性分离胸骨与心包之间隧道，隧道形成后做扩大分离至宽度约4 cm。分离过程中可自右侧胸腔更清晰观察到心包、左侧壁层胸膜及左肺组织。刺穿左侧壁层胸膜后形成左侧气胸，左肺萎缩，注意避免左肺损伤(亦可通过扩大的隧道在胸腔镜监视下，自胸骨后沿胸膜外分离至左侧肋间标记点，避免左肺损伤，即不形成左侧气胸)，拔除Trocar。引导器自左侧标记点穿出至左侧切口，抬举下按压两侧肋骨塑形。引导器牵引下将弯折的钢板经切口引导至胸骨后，翻转钢板撑起凹陷胸骨。钢板右侧端套入固定器，粗线或钢丝缝合固定器及两侧钢板末端于肋骨骨膜上，并用肌筋膜包埋固定器。再次经右侧切口置入Trocar和腔镜探查，确定无出血及脏器损伤，请麻醉师膨肺，拔除Trocar，逐层缝合两侧胸壁切口。术后保持平卧位，常规静脉镇痛泵镇痛，弹力绷带固定切口区，床上进食及大小便。术后5～7 d出院。术后1个月内不弯曲和转动身体，3个月内避免弯腰搬重物及对抗性运动。定期复查评估，根据患儿胸廓生长发育情况及矫形效果，术后2～3 a取出钢板。

图1 初诊时CT评估胸骨凹陷严重程度并测量Haller指数

1.3观察指标及疗效评定(1)手术一般情况： 手术时间、术中失血量，以及术后矫形器位置和住院时间。(2)术中及术后并发症：左肺及心包损伤；切口感染、心包积液、气胸、胸腔积液、钢板移位等。(3)分别于术前和术后6个月行CT扫描，测量Haller指数：即胸廓横径与最大凹陷处胸骨到脊柱距离的比值(图1)。依据肺功能评价标准统计肺功能异常发生率：限制性或阻塞性通气功能障碍表示肺功能异常。(4)根据NUSS标准评价疗效[6]：①胸部X线片胸骨无凹陷。②胸廓外观效果理想。③患者和家属的满意程度高。④胸廓饱满、伸展性和弹性好。符合4项者为优，3项者为良，2项者为中，1项者为差。

2 结果

本组65例手术均顺利完成，手术时间(65.3±15.5)min(范围：42～110min)，住院时间(7.9±1.5)d(范围：5～15 d)，术中失血量约(8.0±3.0)mL(范围：5.0～10.0 mL)。术中未发生心包及左肺损伤等严重并发症。拔除气管插管后均返回普通病房。术后未发生切口感染。发生心包积液1例，超声引导下穿刺引流后积液消失。气胸3例(其中双侧1例)，均自行吸收。胸腔积液9例(双侧5例)，6例经超声引导穿刺引流后积液消失，3例自行吸收。术后7～10 d复查胸部正侧位X线片矫形器位置正常。65例患者均获6～24个月随访，其间均未发生钢板移位。术前患儿的Haller指数(4.2±1.1)(范围：2.5～6.9)、肺功能异常29例(44.62%)，术后6个月时分别为(2.53±0.54)(范围：1.8～4.1)、15例(23.08%)，差异有统计学意义(t=14.5，χ2=14.2，P均<0.05)。末次随访根据NUSS标准评价疗效，优良62例(95.3%)，中3例(4.7%)。术后2～3 a手术取出钢板，继续随访6个月期间无1例复发。

3 讨论

NUSS手术因其安全性及良好的疗效，是目前矫正漏斗胸的首选术式，术后常见的并发症包括气胸、胸腔积液、切口感染、钢板移位等[7-9]；虽然术中心包损伤并大量出血发生率较低，却是最严重的并发症，为手术致死的主要原因[10-12]，尤其是有心脏手术病史的患儿术中发生心包损伤出血的概率明显升高[7]。既往我们在实施NUSS手术治疗漏斗胸过程中总共遇到3例心包损伤，死亡2例(其中1例曾因房间隔缺损行开放手术治疗)，均发生在经引导器将矫形钢板从左侧切口经胸骨后隧道穿行至右侧胸腔的过程中；另外1例经止血并破裂修补后停止矫形手术。可见术中心包损伤发生率虽低，后果却很严重。目前，防止术中心包损伤的措施包括：术中胸骨后置入透明导管并双侧胸腔镜监视[13-14]；术中负压罩并胸骨悬吊[15]；剑突下辅助切口直视下操作等[16]。我们根据以往钢板自左侧胸腔进入胸骨后隧道时，因只能凭借手感盲穿而发生心包损伤的情况，采取扩大隧道，直视下监视钢板自左侧胸腔穿过胸骨后隧道，不但有效避免了心包损伤，而且缩短了学习曲线，更容易实施手术。同时，胸骨后扩大分离只是在标准手术过程中将原隧道口扩大，几乎不增加手术时间，也无需增加额外的器械，操作更加简单。胸骨后扩大分离有其解剖基础，胸骨后缘与心包前缘依靠纤维结缔组织相连，隔开左右胸腔，无主要血管供血，充分游离此界面并较常规操作扩大分离宽度，并未增加局部出血量，也无需额外进行止血操作[17]。

我们采用胸骨后扩大分离的方式，导引器钝性分离胸骨后隧道时做扩大分离，隧道宽度4～5 cm，有效避免了左肺损伤。其原因为：(1)分离过程中可自右侧胸腔观察到心包、左侧壁层胸膜及左肺组织，刺穿壁层胸膜后左侧胸腔气胸，左肺萎缩。(2)可通过扩大的隧道在胸腔镜监视下，自胸骨后沿胸膜外分离至左侧拟穿出胸壁肋间。(3)可更清楚显示心包左侧的组织结构，直视观察到左侧胸膜及左肺组织，保持术中左侧胸腔组织可视化。但是操作中也需注意：(1)虽然胸骨后缘与心包之间为纤维组织相连，为无血管区，但部分患儿可见含少量血管供应脂肪样组织填充，分离时可有少量出血，局部压迫即可。(2)因为胸骨后扩大分离时需造成左侧胸腔气胸以获得更大操作空间，故矫形钢板固定后，需要充分排出胸腔内残留的CO2，实现肺部完全膨胀。(3)对先心手术或是漏斗胸手术复发患儿不宜采用胸骨后扩大分离，因为心脏与胸骨后形成粘连，分离时可能造成危及生命的大出血。

本研究中6例术后胸腔积液的患儿需要进行干预。考虑与其年龄偏大(年龄13～17岁)，术后胸腔积液可能与胸壁组织较厚，导引器穿刺胸骨后，或钢丝跨肋骨固定时局部渗血有关。理论上胸骨后间隙的扩大，使得钢板于胸骨后支撑点空间扩大，活动范围增加，可能出现术后矫形器移位，但本组病例中均常规跨肋骨固定，随访中未观察到有矫形器移位情况。

综上所述，胸骨后扩大分离辅助NUSS手术治疗儿童漏斗胸，可更清晰显露心包，直视观察到左侧胸膜及左肺组织，保持胸骨后钢板穿行全程可视化，无需借助增加设备及更多操作，更安全引导钢板穿过胸骨与心包之间。操作简便，可以有效避免心包及左肺损伤等严重并发症和术后复发。