输尿管镜碎石取石术与体外冲击波碎石治疗输尿管上段结石效果的随机对照研究

李少华

郑州市第十五人民医院泌尿外科 郑州 450000

输尿管结石是泌尿外科的常见病，多发生于中年男性[1]。引起输尿管结石的因素主要有代谢异常、泌尿系梗阻、慢性泌尿系感染等，自身因素和环境因素亦可诱发输尿管结石[2-3]。输尿管结石患者除具有输尿管绞痛、血尿、恶心呕吐，以及膀胱刺激症状外，还可并发肾盂肾炎、肾积脓、肾积水，严重者可导致无尿及尿毒症而危及患者的生命安全[4]。因此，除少数患者可通过药物溶石、排石外，大部分患者需进行碎石、取石干预。体外冲击波碎石(extracorpereal shock wave lithotripsy,ESWL)和输尿管镜碎石取石术(ureteroscope lithotripsy,URL)是两种临床常用的干预方法。我们开展本项前瞻性研究，以评价URL与ESWL治疗输尿管上段结石的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究已获我院伦理委员会审批，纳入2018-06—2021-05我院收治的68例输尿管上段结石患者。 纳入标准：(1)均经泌尿系超声、X线、CT、静脉尿路造影等影像学检查确诊为输尿管上段结石[5]。(2)均符合本研究中相关碎石治疗的适应证。(3)患者均签署知情同意书，临床资料完整。排除标准：(1)肝肾功能不全、凝血功能障碍、严重感染性疾病，以及恶性肿瘤患者。(2)泌尿系统畸形、精神疾病患者。(3)有输尿管手术史或其他URL与ESWL禁忌证的患者。按随机数字表法分为URL组和ESWL组。

1.2方法ESWL：患者取俯卧位，超声对结石定位。采用BYS-V型体外冲击波碎石机，冲击次数为800～2 500次，电压为9～10 KV。若需再次治疗，需间隔10～14 d，治疗次数不超过3～5次。URL：全麻，患者取膀胱截石位，选择合肥大族科瑞达激光设备有限公司生产的钬激光治疗机。在输尿管镜下将斑马导丝插入输尿管，然后沿导丝放入输尿管镜。使用200 μm光纤导入钬激光，设置碎石能量0.8～1.2 J(合并输尿管息肉患者的能量增加至1.5～2.0 J)，脉冲10～20 Hz。将结石粉碎至易于排出的细小碎石，较大的结石碎块可利用取石钳取出。术毕留置D-J管于输尿管内，4周后拔除。

1.3观察指标(1)围术期指标：手术时间及术后血尿时间、结石排净时间、住院时间。(2)术前及术后24 h、72 h的肾功能指标：血肌酐(Scr)、尿微量白蛋白(mAIb)水平。(3)结石清除率。(4)并发症：发热、腰痛、膀胱刺激征、感染性休克。

2 结果

2.1基线资料研究周期内共纳入符合纳排标准的患者68例，每组34例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2围术期指标URL组患者的手术时间和术后血尿时间、结石排净时间、住院时间均短于ESWL组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的围术期指标比较

2.3肾功能指标术前2组患者的Scr、mAIb水平差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h、72 h，2组患者的Scr、mAIb水平均较术前升高，但URL组患者的水平低于ESWL组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后的肾功能指标比较

2.4结石清除率2组对直径≤2 cm结石的清除率差异无统计学意义(P>0.05)。URL组对直径>2 cm结石的清除率高于ESWL组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组结石清除率比较[n(%)]

2.5并发症发生率URL组并发症发生率低于ESWL组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者的并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

据统计，我国成年人泌尿系结石的发病率为5.8%，且男性高于女性[6]。结石在排出过程中嵌顿在输尿管狭窄处时，患者可出现输尿管绞痛、血尿、恶心呕吐、膀胱刺激症状，以及肾积水；结石并发肾积脓或急性肾盂肾炎时，患者可出现畏寒、发热等全身症状。若为双侧输尿管结石引起双侧输尿管完全梗阻时，可导致无尿及尿毒症而威胁患者生命安全[7-9]。碎石取石术是临床常用的治疗输尿管结石的方法，结石性质、大小、部位的不同，治疗方法也有很大不同，包括ESWL、经皮肾镜碎石取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)、URL等。其中ESWL、URL是治疗输尿管上段结石最常用的方法。

ESWL是一种非侵入性微创碎石方法，其通过超声或X线确定结石位置，用高能冲击波聚焦于结石，使之裂解为细小的碎石和尿液一起排出。具有创伤小、操作方便等优势。但其疗效受结石的大小、部位、成分、数目等多方面因素影响。如ESWL的能量不能够击碎直径>2 cm的较大结石，且冲击波碎石后无足够的扩散空间，效果较差。对输尿管下段结石、粘连结石、嵌顿结石等的碎石效果不佳，常需多次碎石，有损伤肾功能的风险，故主要适用于直径≤2 cm的肾及输尿管上段结石[10]。

钬激光是一种脉冲式固体激光，能粉碎不同硬度的结石。URL是通过尿道插入输尿管镜，在安全导丝引导下进入输尿管内的结石处，使用200 μm光纤导入钬激光，将结石粉碎至易于排出细小碎石。其主要优势有：(1)输尿管镜下术野清晰，能够直视下进行碎石，有利于精准施术；钬激光为高能脉冲式激光，瞬时功率较高，可达60 kW，能将各种成分的结石粉碎成细小的易于排出的砂砾样碎石块。故不但适用于输尿管中、下段结石，而且还适应于ESWL失败的输尿管上段结石[11]。(2)能够清除输尿管周围肉芽组织包裹、粘连的结石，且其汽化、凝血功能可在去除肉芽组织的同时起到止血效果。(3)钬激光发射脉冲时间短于热传导时间，所以热损伤程度低；且在碎石过程中，可扩张输尿管，恢复尿路通畅,因此对肾功能几乎不造成影响。(4)钬激光穿透深度浅(穿透组织厚度不足0.5 mm)，对输尿管及其周围组织的损伤最小，故并发症较少，安全性高[12]。

我们开展本项小样本前瞻性研究，对URL与ESWL治疗输尿管上段结石的临床效果进行了评价。结果显示，URL组患者的手术时间和术后血尿时间、结石排净时间、住院时间，以及术后24 h、72 h时的Scr、mAIb水平均优于ESWL组，差异均有统计学意义。2组对直径≤2 cm结石的清除率差异无统计学意义，但对直径>2 cm的结石，URL组的结石清除率高于ESWL组，差异有统计学意义。URL组并发症发生率低于ESWL组，差异有统计学意义。提示URL治疗输尿管上段结石更具有优势。但考虑到ESWL属于非侵入性微创碎石方法，而且对直径≤2 cm结石的清除率与URL相仿，故应依据患者的具体情况，个体化选择碎石方法。

综上所述，对直径≤2 cm的输尿管上段结石患者，URL与ESWL的结石清除率相仿。但对直径>2 cm的结石，URL的结石清除率高于ESWL，而且具有手术时间和术后血尿时间、结石排净时间、住院时间短，以及对肾功能影响轻微、并发症发生率低等优势。但该结论仍需要继续进行大样本量的前瞻性随机对照研究予以证实。