不明原因复发性流产者早孕期子宫动脉血流参数预测孕28周内流产价值

王 琼

河南省濮阳市妇幼保健院(457000)

复发性流产(RSA)原因众多，病因复杂且存在交互作用，病情较隐匿，患者间差异巨大，从循证医学的角度制定预防与治疗措施存在较大困难。其中，不明原因复发性流产(URSA)约占病因50%[1]。相关证据表明，URSA与母胎免疫耐受失衡存在相关性，但具体机制尚待分析[2]，诊断与防治难度更大。本研究探讨URSA患者早孕期子宫动脉血流参数特点，并评价早孕期子宫动脉血流参数对28周内流产的预测价值，为预防URSA再孕不良妊娠结局的发生提供诊断依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2020年1月本院妇产科及生殖中心收治的早孕女性272例，其中既往发生≥2次不明原因流产的宫内早孕、单活胎患者38例(URSA组)，偶发流产(1次)早孕妇女41例(偶发组)，无流产史孕妇193例为对照组。排除标准：①经超声及腔镜检查确诊生殖器官解剖结构异常；②子宫肌瘤及子宫内膜息肉；③存在易栓因素；④内分泌系统异常；⑤生殖系统严重感染、病毒检测阳性；⑥患自身免疫性疾病；⑦夫妻染色体异常；⑧3个月内激素药物服用史；⑨精神类疾病和心律失常；⑩对照组排除既往行人工流产后再孕；⑾失访，不能追踪到28周、人工终止妊娠。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 超声操作

采用GE Voluson E8多普勒超声诊断仪，阴道探头型号RIC5-9D，于孕≤13周行子宫相关血流参数检查。取膀胱截石位，阴道探头检测双侧子宫动脉血流参数。多角度进行检查，纠正取样角度小于60度，以降低声束与血流方向间夹角；重点检测子宫纵切面声像图，每次分析3～5个稳定频谱波，尽量保持血流频谱图形态均匀性。测量子宫动脉血流动力学参数，包括搏动指数(PI)、子宫动脉阻力指数(RI)、收缩期峰值流速/舒张末期流速(S/D)；超声诊断由两名具3年以上妇科超声检测经验的专业医师共同完成。

1.3 评价指标

随访至妊娠28周，跟踪自然流产的发生率。受试者工作特征曲线(ROC)分析，0.70.9判定诊断价值较高。曲线最靠近左上方的点为检测临界值，此处计算出的约登指数最大。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 一般资料

各组基线资料无差异(P>0.05)。见表1。

表1 各组基线资料比较

2.2 孕13周前子宫动脉血流参数

孕13周前行B超检查，3组PI、RI、S/D均有差异(P<0.05)，其中PI、RI为正态分布资料，S/D为非正态分布资料。见表2。Dunnett-t检验两两比较，URSA组与对照组、偶发组与对照组的PI，URSA组与对照组的RI均有差异(P<0.05)。见表3。运用独立样本Kruskal-Wallis检验的两两比较，URSA组与偶发组、URSA组与对照组S/D均有差异(P<0.05)。见表4。

表2 各组孕13周内子宫动脉血流参数比较

表3 各组孕13周内子宫动脉血流参数两两比较(正态参数)

表4 各组孕13周内子宫动脉血流参数两两比较(非正态参数)

2.3 流产史者早孕子宫动脉左右两侧血流参数比较

分别比较URSA组、SSA组早孕13周子宫动脉左右侧PI、RI、S/D均无差异(P>0.05)。见表5。

表5 流产史者早孕左右两侧子宫动脉血流参数比较

2.4 28周内自然流产率比较

经28周随访资料结合患者复诊记录，URSA组自然流产27例，自然流产率为71.1%；偶发组自然流产5例，自然流产率为12.2%；对照组自然流产11例，自然流产率为5.7%(χ2=102.355，P=0.000)。进一步行卡方分割得到，URSA组与偶发组、URSA组与对照组28周内发生流产率均有差异(P=0.013)。

2.5 早孕子宫动脉血流参数对孕28周内发生流产的预测价值

行ROC曲线分析显示，早孕子宫PI、RI和S/D对孕28周内发生流产有一定诊断作用(P<0.05)，预测诊断的检测临界值分别为2.25、0.82和8.38。见表6。

表6 早孕子宫动脉血流参数对孕28周内发生流产的预测价值

3 讨论

我国育龄期妇女1次自然流产发生率约为10%，复发性流产发生率为1%～5%[1]。随着流产次数增多，RSA复发率呈现上升趋势，连续3次自然流产后，妊娠胚胎丢失率上升至40%～80%[3-4]，严重影响育龄妇女身体及生育健康，影响家庭和谐。相关研究指出，我国育龄妇女生育年龄的延后倾向，以及出现2次与3次RSA患者病因构成相似，应将界定复发性流产的次数变为与同一配偶≥2次连续性流产，以此促进RSA的防治工作的时效性[5-6]。本次研究界定RSA流产次数为≥2次。

未妊娠妇女的子宫血流并不显著，妊娠后孕激素明显上升，随着孕周增加，子宫动脉由屈曲状趋向直型，管腔直径增大，以此为胎盘、胚胎或胎儿提供足够的血流供应。血流速度加快，阻力降低，子宫动脉PI、RI、S/D值会随之降低。彩色多普勒超声诊断相关血流参数可以从一个侧面反映子宫内膜容受性、宫腔微环境、血流灌注程度等。本次研究显示，偶发流产者，则再孕13周前子宫动脉PI与RI与对照组相比有差异，说明血流参数改变从偶发1次自然流产即出现，但未表现出随着流产次数的增多而加重的倾向。另外，S/D在各组间表现出差异，说明S/D随着自然流产次数增加而下降趋势减弱[7]。对比URSA、SSA患者左右子宫动脉血流参数未见差异，说明不存在患侧差异。随访复诊，URSA患者28周内自然流产率高于SSA组和对照组，说明URSA患者再孕后流产风险远高于偶发流产和健康妊娠妇女。

已有科研还未能从确切的发病机制上解释URSA的发生，国际上也并无特异性诊断标准，现阶段临床仍依靠排除法进行诊断[8]。本次研究对早孕PI、RI、S/D指标对孕28周内发生流产的预测价值进行分析，结果均有一定诊断效能，ROC曲线下面积均接近0.9，得到检测临界值分别为2.25、0.82和8.38。提示临床，可结合病史、临床表现及其检查结果，进行相应干预，以减少自然流产的发生。

总之，70%～80%的流产发生于早孕期[9]，多普勒超声测定子宫动脉血流参数准确性较高，作为一种辅助检查方式，可根据检测临界值在较早孕周时即可提示发生流产风险，为URSA再孕妇女早期诊断提供参考，以达到早检测、早干预的目的。