卵巢子宫内膜异位症保守手术后复发因素分析

马丽丽 高万里 刚 君 宋风丽

北京市大兴区人民医院(102600)

子宫内膜异位症是育龄妇女常见疾病，手术是明确诊断的金标准[1]。卵巢囊肿切除术是子宫内膜异位症的保守手术之一，该手术会导致卵巢储备功能下降，尤其是复发性疾病需要再次手术时[2]。子宫内膜异位症复发率在30%～50%，可能是残留病灶再生长或新病灶的形成[3]。关于卵巢子宫内膜异位症术后复发有许多未决的问题，预防术后复发成为棘手问题。本研究以110 例卵巢子宫内膜异位症行保守手术治疗的患者资料为研究对象，探讨术后复发影响因素及预测列线图构建。

1 资料和方法

1.1 研究对象

回顾性收集2019年11月—2020年11月本院收治的卵巢子宫内膜异位症行保守手术治疗患者110例临床资料。纳入标准：临床资料完整；行保守手术治疗；无心脏病、肝肾功能不全、肿瘤等疾病史；无严重的血液系统、免疫系统疾病；无恶性肿瘤疾病；配合治疗。排除标准：合并其他类型子宫内膜异位症；自身免疫缺陷；心脏病、肝功能不全；不配合治疗。本研究经本院伦理委员会审批。患者均签署相关同意书。

1.2 术后复发标准

①超声检查：术后盆腔三维彩超检查提示卵巢囊肿持续存在,囊壁薄(直径≥2 cm)，均匀低回声液性暗区,边缘规则,且在连续月经周期后未消退；②病史：术后随访期间患者阳性体征如疼痛症状(包括痛经或慢性盆腔痛)持续消失3个月以上再次出现，VAS评分增加甚至恢复至术前水平。

1.3 资料收集

收集患者的临床信息、病理资料及随访情况，分析保守手术后疾病复发相关可能因素,如初潮年龄、术时年龄、体质指数(BMI)、盆腔手术史、肿瘤标志物，收集患者术前rAFS分期、术后用药治疗情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件。t检验计量资料差异程度，采用χ2/Fisher确切概率法检验计数资料差异程度，采用LSD-t检验行组间比较。P<0.05则差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 术后复发情况

按照术后随访复发情况分组。复发组75例，年龄(29.5±1.3)岁(20～39岁)，初潮年龄(12.5±2.5)岁，单侧病变24例，双侧病变11例；复发组35例，年龄(29.5±1.1)岁(19～40岁)，初潮年龄(13.3±1.8)岁，单侧病变52例，双侧病变23例。

2.2 两组肿瘤标志物对比

复发组血清肿瘤标志物糖类抗原CA125、CA199、人附睾蛋白4(HE4)水平均高于未复发组(P<0.05)。见表1。

表1 两组血清肿瘤标志物对比

2.3 术前临床资料对比

复发组合并子宫腺肌、既往妇科手术史、后穹窿有触痛结节的发生率均高于未复发组(P<0.05)，双侧病变率两组无差异(>0.05)；复发组术前r-AFS分期高于未复发组(P<0.05)。见表2、表3。

表2 两组术前临床资料对比[例(%)]

表3 两组术前临床分期对比[例(%)]

2.4 术后相关资料对比

复发组术后妊娠(15例，42.9%)、术后药物治疗率(18例，51.4%)均低于未复发组(47例，62.7%)(55例，73.3%)(χ2=1.546、6.245，均P<0.05)。

2.5 影响卵巢子宫内膜异位症保守手术后复发因素

以卵巢子宫内膜异位症保守手术后复发为因变量，行logitic回归分析。结果显示，r-AFS分期高、肿瘤标志物水平高、术前合并症、既往妇科手术史是手术后内膜异位复发的独立危险因素，术后妊娠及术后药物治疗是保护因素。见表4。

表4 影响卵巢子宫内膜异位症保守手术后复发的logistic回归分析

3 讨论

子宫内膜异位症是一种慢性良性雌激素依赖性疾病，分为腹膜、卵巢或深部浸润性子宫内膜异位症[4-5]。卵巢子宫内膜异位症是最常见类型[6]。腹腔镜保守手术已被认为是治疗卵巢子宫内膜异位症的金标准，但手术可能会影响卵巢储备功能，因此不推荐手术，尤其是重复手术。卵巢子宫内膜异位症手术干预后复发率仍很高，据报道[7]，保守腹腔镜手术后卵巢子宫内膜异位症复发率为2年29%～56%，5年43%。术后药物治疗后，子宫内膜异位症复发率在2年时下降至 3%～11%，5年时为6%。一项对23项研究的汇总分析[8]，估计初次手术后2年和5年的复发率为21.5%和0.0～50.0%。本研究探讨卵巢子宫内膜异位症复发的危险因素，为临床防治提供参考。

CA125 标记物是一种糖蛋白，出现在多种上皮组织中，包括卵巢组织。其血清水平在排卵和月经期间升高，在妊娠和腹膜炎症时也升高。在免疫炎症标志物中是最常用于子宫内膜异位症诊断，其敏感性作为“金标准”是合理的[9]。已被证实卵巢癌(粘液性或子宫内膜样癌)以及卵巢畸胎瘤和子宫内膜异位症患者的血清CA199水平升高[10]。CA199具有较低的诊断价值，但与CA125结合可将诊断准确度提至>90%。人附睾蛋白4(HE4)，是一种新型的卵巢癌特异性的肿瘤相关标志物，在子宫内膜异位症的诊断及预测复发中有一定意义。本研究中，复发组CA125、HE4、CA199水平均高于未复发组，说明肿瘤标志物对子宫内膜异位症复发有一定指导意义。

手术后的复发可能是由于原位残余子宫内膜异位病变或细胞未完全再生在手术中切除、手术中未检测到的微小子宫内膜异位症的生长，或新发病变的发展，或这些的组合[11]。目前对其机制知之甚少。相关研究显示，与期待治疗相比，所有激素方案(循环口服避孕药、连续 口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂、地诺孕素、左炔诺孕酮宫内释放剂)均可降低子宫内膜异位症复发风险。一项回顾性研究[12]，分析了358例子宫内膜异位症女性患者腹腔镜子宫内膜异位症切除术后随访5年的资料，发现术后5～10年累计复发率分别为15.4%、16.8%、19.3%、22.5%、22.5%和22.5%；复发与未复发组术时年龄、痛经持续时间均存在差异，子宫腺肌病、CA125水平、痛经程度和术后妊娠与复发相关。本研究中，复发组合并子宫腺肌、既往妇科手术史、后穹窿有触痛结节的发生率均高于未复发组，术后妊娠、术后药物治疗率低于未复发组。因此,对有生育要求的患者,术后尽早受孕是预防复发的一种选择。

有研究分析[13-15]，复发率与患者妊娠、产次、体质指数、不孕症、平滑肌瘤、卵巢子宫内膜异位大小、深部浸润性子宫内膜异位症、疾病分期及术后用药未见显着关联，rAFS分级是卵巢子宫内膜异位症术后复发的危险因素。本研究中复发组术前III、IV期比例高于未复发组；影响复发的因素分析显示，术前r-AFS分期、肿瘤标志物水平异常升高、术前合并症、既往妇科手术史均是卵巢子宫内膜异位症保守手术后复发的独立危险因素，术后妊娠及术后药物治疗是保护因素。

综上所述，卵巢子宫内膜异位症保守手术治疗后，术前的r-AFS分期、肿瘤标志物异常、术前合并症、既往妇科手术史均会是术后诱发疾病复发的危险因素，应结合患者个体情况做好预防及治疗工作，从而降低疾病复发率，促进患者术后恢复。