剖宫产术后不同时间子宫瘢痕憩室超声参数对不规则阴道流血的预测价值

翁赟婷 梅剑巧 李金璐

浙江省永康市第一人民医院(321300)

剖宫产术是处理产科难产及高危妊娠的有效方法，术后子宫瘢痕憩室(CSD)是剖宫产术后较常见的并发症[1]。常见临床症状为不规则阴道流血，多数患者无明显临床表现，原则上不需要医学干预。有研究表明[2]CSD患者出现不规则阴道流血症状与憩室大小有关，但相关研究较少尚无确切定论，若能在早期对不规则阴道流血发生风险进行有效预判，有助于CSD患者的临床管理及治疗方案制定。本研究分析剖宫产术后不同时期超声对CSD不规则阴道流血的预测价值，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2017年1月—2019年6月于本院产科门诊产后康复检查时发现的CSD产妇，年龄(31.6±8.3)岁(22～41岁)，分娩孕周(39.4±3.2)周(35.5～40.5周)。排除标准：①随访过程中CSD自愈；②孕前有不规则阴道流血病史；③存在子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫颈病变等其他引起不规则阴道流血因素；④月经周期>3个月；⑤随访中再次妊娠；⑥研究期间进行过CSD相关治疗。本研究通过院伦理委员会审核，纳入产妇均签署知情同意书。

1.2 超声检查方法

采用经阴道超声检查，仪器选用GE Voluson彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头RIC5-9-D，频率6.0～8.0MHz。常规二维超声观察子宫及双附件情况，多平面观察CSD的形态、大小，测量CSD的宽度、深度及憩室处残留子宫肌层厚度，并计算CSD宽度与深度的比值，残留肌层厚度比(残留肌层厚度/相邻正常肌层厚度)。CSD超声诊断参照相关标准[3]：子宫切口处浆膜层连续，肌层薄弱，形成断裂缺损，与宫腔相通。

1.3 随访与分组

分别于产后42d、6个月、12个月行经阴道超声检查。产后12个月仍存在CSD患者通过电话随访，每个月随访1次，随访内容包括月经是否来潮，是否出现不规则阴道流血，出现不规则阴道流血者则回诊行经阴道超声检查，同时终止随访，未出现不规则阴道流血者则随访至剖宫产术后24个月，回诊行经阴道超声检查，同时终止随访。根据是否出现不规则阴道流血将研究对象分为有症状组与无症状组。异常子宫出血诊断参照《异常子宫出血诊断与治疗指南》[4]，包括月经频发、经期延长、经间期出血、性交后出血等。

1.4 统计学分析

应用SPSS23.0统计软件。计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，相关性分析采用二分类logistic回归分析，预测效能采用受试者工作特征曲线(ROC)，计算曲线下面积(AUC)。P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

术后42d诊断CSD产妇356例，其中40.2%(143/356)于术后6个月CSD已经愈合，余213例CSD产妇中，3.8%(8/213)于术后12个月CSD愈合。CSD持续存在的209例中，随访期间出现不规则阴道流血症状34例(16.3%，34/209)，包括经期延长25例，经间期出血8例，经量增多3例，性交出血2例。不规则阴道流血均出现在产后12个月后，时间(20.7±6.5)月。有症状组34例，年龄(32.1±4.9)岁，分娩孕周(39.2±3.9)周；无症状组175例，年龄(30.7±6.2)岁，分娩孕周(39.2±3.9)周，有症状组与无症状组年龄、分娩孕周未见差异(P>0.05)。

2.2 CSD超声参数比较

在CSD持续存在的209例产妇中，产后42d时有症状组与无症状组憩室宽度、憩室深度、宽度/深度、残留子宫肌层厚度、残留肌层厚度比较均无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组产后42d时CSD超声参数比较

2.3 CSD产后超声参数与不规则阴道流血症状关系

产后6个月，有症状组憩室深度及宽度/深度≤1比例高于无症状组，残留子宫肌层厚度、残留肌层厚度比小于无症状组(P<0.05)，憩室宽度有症状组与无症状组无差异；logistic回归分析显示，产后6个月憩室宽度/深度≤1是不规则阴道流血的独立影响因素(P<0.05)。产后12个月，有症状组憩室深度及宽度/深度≤1比例高于无症状组，残留子宫肌层厚度、残留肌层厚度比小于无症状组(P<0.05)，憩室宽度有症状组与无症状组无差异；logistic回归分析显示，产后12个月，憩室宽度/深度≤1、残留肌层厚度比<0.65是不规则阴道流血的独立影响因素(P<0.05)。见表2、表3。

表2 产后不同时期两组CSD超声参数比较

表3 产后CSD超声参数与不规则阴道流血关系

续表

2.4 CSD超声参数对不规则阴道流血的预测价值

ROC曲线分析显示，产后12个月残留肌层宽度与深度比<1、残留肌层厚度比对不规则阴道流血有预测价值(P<0.05)，AUC分别为0.822、0.701，敏感度分别为58.7%、64.4%，特异性分别为80.4%、65.9%，残留肌层厚度比最佳截断值为0.47；产后6个月憩室宽度与深度比<1对不规则阴道流血不具有预测价值(P>0.05)。

3 讨论

不规则阴道流血是CSD最常见的症状，主要表现为经期延长、经间期阴道流血、性交后阴道流血，且这些症状不能用其他妇科疾病所解释。CSD引起不规则阴道流血原因可能：①月经来潮时，子宫下段肌层憩室经血引流不畅，憩室内积血，于月经后持续流出；②憩室处为剖宫产瘢痕处，血液供应较差，且收缩乏力，月经来潮子宫内膜剥脱后创面恢复较慢，易出现经期延长；③憩室处子宫内膜与宫腔其他部位生长不同步，导致月经淋漓不尽或经间期出血；④憩室部位炎性细胞浸润，引发感染，造成阴道淋漓出血[5-7]。国外有研究发现[8]，剖宫产术后不规则阴道流血女性中，40%存在CSD；研究发现[9]，CSD患者中不规则阴道流血的发生率为6.5%；另有一项纳入450例CSD临床研究发现，48.7%患者出现不规则阴道流血[10]。国内有学者[11]采用宫腔镜检查114例有不规则阴道流血的CSD患者，结果发现76.3%憩室口及憩室周围瘢痕组织处血管有活动性出血，11.4%有渗出性出血，12.3%有血迹残留。

经阴道超声检查是诊断CSD的主要方法，超声影像可清晰显示CSD的位置、形态、大小等，这些数据为评估CSD的分级及预后提供了重要参考[12]。CSD的大小可能与不规则阴道流血有关，有研究发现CSD的宽度越宽、长度越长，月经延长时间越长[13]。由于CSD的形状各异，有学者[14]提出CSD的体积与不规则> 1.0mm3的患者。国外一项前瞻性研究[15]发现，超声测量CSD的深度可以预测不规则阴道流血。

本研究剖宫产术后12个月仍存在CSD的产妇中，不规则阴道流血的发生率为16.3%，均出现在剖宫产术后12个月后；比较术后不同时期CSD超声参数发现，有症状组与无症状组术后42d时CSD的超声参数无差异，因随着剖宫产术后时间的推移，切口的愈合，CSD的形态会发生变化，甚至自愈[16]，故剖宫产术后短期内CSD的超声参数对是否出现不规则阴道流血并无判断价值；但在术后6、12个月时，有症状组憩室深度及宽度/深度≤1比例高于无症状组，残留子宫肌层厚度、残留肌层厚度比小于无症状组，且憩室宽度/深度≤1是不规则阴道流血的独立影响因素。考虑原因为宽度/深度越小意味着CSD的形态呈现锐角，月经血更易积聚在憩室内难以顺利排除，更易出现不规则阴道流血。国内有学者[17]利用宫腔镜修剪去除憩室下缘瘢痕组织，利用“开渠”的原理，使积聚在憩室内的经血得以顺利流出，治疗后可明显改善不规则阴道流血症状。术后12个月时憩室宽度/深度≤1及残留肌层厚度比对不规则阴道流血有预测价值，说明术后远期CSD超声参数对预测不规则阴道流血价值优于近期。然而，本研究ROC曲线分析发现，宽度与深度比<1预测不规则阴道流血的敏感度较低，但特异性较高达80.4%，残留肌层厚度比的预测敏感度及特异度均在60%，考虑与病例数较少有关。

不规则阴道流血严重影响CSD患者的生活质量，对于剖宫产术后42天发现的CSD患者暂无需特殊干预，但对于术后6个月仍有CSD的患者需密切随访。临床工作中，可以利用CSD的超声参数对不规则阴道流血症状进行预判。