孕中晚期血清 AFP、CK联合MRI影像学评估前置胎盘合并胎盘植入价值

尧美茜 毛锦江 甘 冰

广西壮族自治区贵港市人民医院(537100)

国内报道前置胎盘发病率为0.24%～1.57%[1]。增加早产、产后出血、弥散性血管内凝血等风险，是妊娠期严重并发症[2]。早期诊断对降低不良妊娠结局至关重要[3]。由于前置胎盘合并胎盘植入缺乏特异性临床表现，给临床诊断带来诸多挑战。核磁共振(MRI)是目前诊断前置胎盘合并胎盘植入的重要手段，但检查结果受个体差异、操作规程等影响较大，限制了其早期评估前置胎盘合并胎盘植入的应用。血清学指标检测近年来广泛用于妊娠并发症诊断[4]。既往研究表明[5]，血清甲胎蛋白(AFP)与肌酸激酶(CK)水平在发生胎盘植入时明显改变，临床上常将其作为胎盘植入的标志物。不同孕期血清学指标与影像学检查是否可用于早期评估前置胎盘合并胎盘植入，目前尚无统一定论。鉴于此，本研究拟分析孕中、晚期血清AFP、CK水平及MRI影像学对前置胎盘合并胎盘植入的评估价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

经本院伦理委员会审批同意，选取2018年1月—2021年1月在本院剖宫产分娩的80例前置胎盘合并胎盘植入患者临床资料(病例组)，根据MRI诊断分为粘连型29例、植入型27例、穿透型24例；同期规律产前检查且剖宫产分娩的健康孕妇60例为对照组。纳入标准：①病例均符合前置胎盘合并胎盘植入诊断标准，并经术中探查和术后病理检查证实；②自然妊娠，单胎，均为剖宫产分娩；③本院规律产前检查，血清学指标与影像学资料完整；④对照组孕妇知情同意进行2次AFP、CK检测；⑤剖宫产≥1次或孕次(含本次)≥3次；⑥孕妇及家属签署知情同意书。排除标准：①患有妊娠高血压、妊娠糖尿病等妊娠合并症；②严重肝肾心肺等脏器功能不全，神经系统疾病，内分泌系统疾病，免疫系统疾病，恶性肿瘤等；③明确病因的胎盘异常、胎儿异常；④非自然受孕，多胎妊娠等。

1.2 检查方法

1.2.1血清AFP、CK检测分别在孕16～18周和孕30周后采集孕妇空腹静脉血，采用时间分辨荧光法检测血清AFP水平，试剂盒购自PerkinElmer公司；采用比色法检测血清CK水平，试剂盒购自深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司。

1.2.2MRI检查采用美国GE公司MRI仪进行检查。孕妇仰卧位或左侧卧位，先行扫描孕妇中下腹和盆腔扫描，确定胎盘位置后对胎盘详细扫描。MRI扫描参数设定：T1WI采用FSE序列，TE设置90ms，TR设置4000～4500ms；T2WI采用SSFSE序列，TE设置80～90ms，TE设置2500～3500ms；层厚6～8mm，层间距0～2mm。①MRI诊断胎盘植入特征[6]：可见胎盘信号已侵入子宫肌层或盆腔内组织/器官；胎盘内信号T2黑暗带、T2WI异常低信号等胎盘信号不均匀表现；子宫下段膨出、子宫局部团块影等。②MRI分型标准[7]：根据MRI的T2WI信号将胎盘植入分型，0级为正常胎盘，可见完整的胎盘低信号结合带；1级为粘连型，未见胎盘线样低信号结合带，胎盘与子宫肌层界面不清；2级为植入型，可见胎盘信号侵入子宫肌层，但未侵犯或突破浆膜层；3级为穿透型，可见胎盘信号穿透浆膜层，并侵入周围盆腔组织或器官。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

病例组年龄(29.2±2.8)岁(23～35岁)，孕次(2.6±0.9)次，产次(1.2±0.4)次；对照组年龄(30.1±2.9)岁(24～36岁)，孕次(2.7±0.9)次，产次(1.1±0.4)次。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 孕中、晚期血清AFP与CK水平

孕中、晚期时血清AFP、CK水平病例组均高于对照组，且穿透型、植入型、粘连型水平依次降低(均P<0.05)。见表1。

表1 各组不同孕期血清AFP、CK水平比较

2.2 病例组孕妇MRI检查与病理结果符合情况

MRI检查对粘连型诊断符合率为93.1%(27/29)，植入型诊断符合率为85.2%(23/27)，穿透型诊断符合率为83.3%(20/24)，各型诊断符合率无差异(χ2=1.346，P=0.510)。

2.3 血清指标联合MRI评估前置胎盘合并胎盘植入效能

孕中、晚期血清AFP、CK联合MRI评估前置胎盘合并胎盘植入的ROC曲线分析见表2。

表2 孕中、晚期各指标评估前置胎盘合并胎盘植入效能

3 讨论

有调查显示[8]，随着我国人口政策调整，既往剖宫产孕妇再次妊娠增加，导致前置胎盘合并胎盘植入发病率上升。一旦前置胎盘合并胎盘植入，将极大增加孕妇子宫出血、早产、子宫切除等不良妊娠结局风险，严重影响母婴健康[9]。早期评估并给予干预，对降低不良妊娠结局有重要意义。MRI是目前临床诊断前置胎盘合并胎盘植入的主要手段。然而有研究表明，MRI受扫描层设定、个体目测差异等因素影响诊断灵敏度在56.7%～84.2%[10]。本研究MRI评估前置胎盘合并胎盘植入的灵敏度为80.7%，特异度为93.2%。因此仅仅依据MRI作为早期评估前置胎盘合并胎盘植入仍有一定局限性。近年来孕期合并症的血清学指标检测已成为产科领域研究热点。本研究分析了MRI联合血清学指标早期评估前置胎盘合并胎盘植入的临床价值。

AFP是一种胚胎性相关蛋白，也是胎儿血清中较多见的球蛋白，孕母或成人体液中则仅有微量AFP[11]。相关研究表明[12]，血清AFP检测对早期筛查胎儿神经管缺陷、先天性心脏病、染色体异常、子痫前期、胎儿生长受限等有重要价值。本研究结果显示，孕中期和孕晚期病例组血清AFP水平均高于对照组，且不同型孕妇水平存在差异，提示孕中、晚期血清AFP水平异常升高与前置胎盘合并胎盘植入及分型有关。ROC曲线分析，孕晚期血清AFP评估前置胎盘合并胎盘植入的AUC高于孕中期。分析认为：发生前置胎盘合并胎盘植入时，孕妇的母体与胎儿间屏障被打破，胎儿血清中AFP经胎盘进入孕母体内导致孕妇血清AFP升高[13]；不同分型的胎盘植入孕妇，胎盘植入程度越严重则胎儿血清AFP进入母体含量越高，血清AFP水平越高。而孕中期时胎盘植入还未发生，孕晚期时胎盘植入已发生，因此孕中期血清AFP对前置胎盘合并胎盘植入的诊断效能略低于孕晚期。

CK能量代谢酶，在肌肉收缩、ATP代谢等方面发挥重要作用[14]。研究表明[15]，正常机体内CK含量甚微，但发生损伤刺激时大量CK被释放至血液中，导致血清CK水平急剧升高。因此临床上通过检测血清CK含量作为评价机体损伤的重要指标之一。国内外研究显示[16-18]，血清CK水平升高可能与前置胎盘或胎盘植入的发生、进展密切相关。本研究结果表明，孕中期和孕晚期病例组血清CK水平均高于对照组，且不同型孕妇血清CK水平存在差异，说明随着前置胎盘合并胎盘植入病情程度加重，患者血清CK水平升高。ROC曲线分析，孕晚期血清CK评估前置胎盘合并胎盘植入的AUC高于孕中期。分析认为：前置胎盘合并胎盘植入时，绒毛为获取充足营养而侵入子宫肌层，导致子宫肌层受损，因而导致血液中CK含量大增。由于血清CK水平与肌层损伤程度有关，因此不同分型前置胎盘合并胎盘植入患者血清CK水平不尽相同，这可能与胎盘侵入子宫肌层深度和损伤程度有关。

本研究ROC曲线分析显示，孕中、晚期血清AFP、CK联合MRI评估前置胎盘合并胎盘植入的AUC分别达到0.924和0.905，评估效能优于单一指标检测。分析认为：MRI可清晰、立体展现前置胎盘合并胎盘植入状态，联合血清AFP、CK检测则可弥补MRI影像学的不足，提高评估前置胎盘合并胎盘植入效能。孕中、晚期血清联合MRI均对前置胎盘合并胎盘植入有较好评估价值。但本研究因样本量少，未能开展更深入探究，有待后期加强。

综上所述，单一MRI影像学或血清学指标均不能作为早期评估前置胎盘合并胎盘植入的唯一指标。孕中、晚期血清AFP、CK检测联合MRI影像学检查评估前置胎盘合并胎盘植入的灵敏度和特异度较高，对早期评估前置胎盘合并胎盘植入有较好的临床参考价值。