子宫肌瘤腹腔镜手术中行依托咪酯靶控输注联合纳布啡麻醉效果及对患者PGE2、VEGF-C水平影响

黄艳华 资 瑜

1.湘南学院附属医院(郴州，423099);2.湘南学院临床学院

子宫肌瘤是一种良性肿瘤，临床较常见但早期易被忽视[1]。临床多采用腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗，但手术治疗会导致患者出现应激反应和不同程度疼痛。有研究[2]显示，手术方式和病变部位对子宫肌瘤手术治疗的效果和预后有一定影响，同时也受麻醉方式影响；在许多肿瘤增殖及发展中，血管内皮生长因子-C(VEGF-C)均有参与，其对肿瘤的血管形成和复发具有重要调节作用[3]；前列腺素E2(PGE2)与肿瘤血管生成相关，VEGF-C和PGE2两种细胞因子与肿瘤自身血管的生成具有密切关系[4]。目前，关于不同麻醉方法对子宫肌瘤患者术后VEGF-C、PGE2的影响尚未明确。本研究观察了宫肌瘤腹腔镜手术中行依托咪酯靶控输注联合纳布啡麻醉的效果及对患者PGE2和VEGF-C水平的影响，为临床选择最佳麻醉方案、改善麻醉预后提供参考。

1 资料和方法

1.1 基本资料

选取2020年3月—2021年3月本院收治的行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术治疗患者102例。纳入标准[5]：①生命体征稳定；②经B超等临床检查确诊；③美国麻醉师协会分级(ASA)为I～II级。排除标准[6]：①存在肝肾功能严重损害；②合并其他恶性肿瘤；③对麻醉禁忌；④精神疾病。患者均自愿签署知情同意书。本研究方案获得院内伦理委员会批准。

1.2 麻醉方法

患者入院后完善常规检查并监测生命体征。两组患者术前禁饮>6h，禁食>8h。根据麻醉方法不同分组。①瑞芬太尼组：使用瑞芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司)麻醉，血浆靶浓度和泵注量分别为1.0mg/ml诱导、0.5μg/kg/min，之后靶控输注依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司)0.1～0.3mg/ml，术中剂量调整依据患者脑电双频指数(BIS)值和体动情况进行。以BIS值浮动在±30%以内待患者进入睡眠状态开始手术。②纳布啡组：采用依托咪酯靶控输注联合纳布啡麻醉，使用TCI-Ⅲ型靶控输注泵输注纳布啡(宜昌人福药业有限责任公司)0.3mg/kg和依托咪酯(江苏恒瑞医药股份有限公司)0.1～0.3mg/ml，血浆模式调整在0.1～0.5μg/ml进行输注，诱导时间5min。麻醉药物于手术结束前30min停止泵入，待患者氧饱和度≥95%，心率≥50次/min，自主呼吸潮气量≥5ml/mg并维持稳定10min即可拔管。两组均采用三孔法置入腹腔镜常规探查子宫肌瘤并剔除。

1.3 观察指标

①观察和记录两组手术情况，包括手术、麻醉和苏醒时间。②血流动力学指标，包括舒张压(DBP)、收缩压(SBP)、心率(HR)，采用PM-1000多参数监护进行监测，时间分别为麻醉前10min、麻醉后10 min、30min及术后10min。③在麻醉前10min、术后2h采集患者静脉血，采用酶联免疫吸附法检测血清VEGF-C、PGE2，试剂由上海酶联生物科技有限公司生产。④记录和比较两组恶心呕吐、呼吸抑制、严重体动等不良反应发生情况。

1.4 疗效标准

术中患者未出现不适或疼痛，且肌肉放松恢复程度良好为优；出现轻度不适或者疼痛，需给予药物辅助镇痛为良；出现严重疼痛且无法忍受，需改变麻醉方式才能顺利进行手术为差[7]。优良率=[(优+良)/总例数]×100%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 基本资料

两组基本资料相比无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组基本资料比较

2.2 临床麻醉效果

治疗临床优良率纳布啡组高于瑞芬太尼组(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床麻醉效果比较[例(%)]

2.3 手术情况

麻醉时间和苏醒时间两组相比无差异(P>0.05)，手术时间纳布啡组短于瑞芬太尼组(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术各时间指标比较

2.4 血流动力学

DBP、SBP、HR水平，两组麻醉前10min无差异(P>0.05)；麻醉后10 min、30min及术后10min 瑞芬太尼组较麻醉前10min下降且低于纳布啡组(P<0.05)，而纳布啡组较麻醉前10min无差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组不同麻醉时间血流动力学比较

续表

2.5 PGE2、VEGF-C水平

PGE2、VEGF-C水平麻醉前两组无差异(P>0.05)；麻醉2h后两组均低于麻醉前，且纳布啡组低于瑞芬太尼组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组麻醉前后PGE2、VEGF-C水平比较

2.6 不良反应

不良反应总发生率纳布啡组低于瑞芬太尼组(P<0.05)。见表6。

表6 两组不良反应比较[例(%)]

3 讨论

子宫肌瘤是良性肿瘤，在孕龄期妇女中患病率为20%[8]，子宫肌瘤大部分为多发，对患者生活质量产生不良影响。临床常用的有效治疗手段是腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，常用全身麻醉。手术会引起应激反应和不同程度疼痛，有效的麻醉方法具有重要意义。

子宫肌瘤剔除术的一系列操作均可对患者的身体造成不适和疼痛，导致患者术中出现肢体扭动等，对手术造成影响，部分患者甚至出现迷走神经亢奋，导致心率、血压等不稳定。依托咪酯是咪唑类药物，可发挥催眠和镇静作用，通过静脉用药分布于全身，作用于中枢神经系统，该药对患者肾上腺皮质和心血管功能存在一定影响[9]。纳布啡是一类阿片类麻醉剂，它具有K受体激动，镇静、镇痛作用较好，不良反应小。临床研究[10]证实，全麻时采用纳布啡联用其他麻醉药物，在维持患者血流动力学稳定和降低不良反应方面具有很好的效果。本研究在血流动力学方面，瑞芬太尼组麻醉后血流动力学指标水平较麻醉前下降且低于纳布啡组，而纳布啡组较麻醉前无差异，说明采用依托咪酯靶控输注联合纳布啡麻醉，患者血流动力状态更稳定，与纳布啡对心血管功能方面的优势有关。本研究不良反应发生率纳布啡组低于纳布啡组，这是因为纳布啡在降低呼吸抑制发生作用较明显，且对患者心脏和循环系统影响较低，而瑞芬太尼等阿片类药物产生镇痛作用主要是通过激动μ受体，常出现呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应。此外，患者术中出现呼吸抑制、体动等不良反应，可导致手术时间增加。本研究中纳布啡组手术时间短于瑞芬太尼组，临床效果的优良率高于瑞芬太尼组，提示使用依托咪酯联合纳布啡麻醉可提高麻醉效果。

PGE2参与机体各种代谢，在肿瘤血管形成、侵袭和转移过程中是一种主要调节因子，在肿瘤生物学行为中发挥重要作用。夏树红等[11]研究证实，PGE2能促进肿瘤血管生成，诱发细胞增生，抑制细胞凋亡等。VEGF与血管形成、肿瘤增殖息息相关，是促进肿瘤血管形成的核心细胞因子。VEGF-C是VEGF家族成员，对子宫肌瘤敏感性高，子宫肌瘤发生发展和复发与VEGF-C的水平升高有关[12]。本研究结果显示，采用依托咪酯联合纳布啡麻醉后，患者的PGE2、VEGF-C水平明显下降，说明依托咪酯联合纳布啡麻醉能对机体应激反应进行抑制，降低了子宫肌瘤血管形成和增殖变化发生概率，也提示不同麻醉方法可能对子宫肌瘤复发有影响。

综上所述，依托咪酯联合纳布啡麻醉对子宫肌瘤手术患者血流动力学影响性低，安全性更好，能降低术后PGE2、VEGF-C水平，缩短麻醉时间，降低麻醉不良反应，麻醉效果显著。但本次研究纳入项目较为单一，且关于不同麻醉方法对子宫肌瘤患者预后的影响还需大量多中心随机对照试验去观察验证。