妊娠期糖尿病孕妇产后血糖异常影响因素及HbA1c、FPG预测价值

胥华猛 张金花 姚建荣

1.四川省广元市第一人民医院(628000)；2.川北医学院附属医院

妊娠期糖尿病(GDM)孕妇多数分娩后血糖可恢复正常，但部分患者仍存在糖代谢异常，严重影响产后健康[1]。因此，早期发现影响GDM患者产后血糖代谢异常因素对于围产期管理尤为重要[2]。糖化血红蛋白(HbA1c)检测简单且结果稳定可靠，广泛用于糖尿病诊疗[3]。然而，目前GDM诊断指南均未将HbA1c作为血糖异常的诊断指标，成为国内外 GDM研究热点问题之一。孕期空腹血糖(FPG)水平在GDM早期诊断、干预及改善不良妊娠结局方面具有重要价值。对产后血糖异常诊断尚未可知[4]；世界卫生组织规定，GDM孕妇应在产后2个月再次行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，对血糖异常者再分类及干预治疗[5]。因此本研究对GDM孕妇产后血糖异常影响因素进行分析，探究HbA1c联合FPG预测产后血糖异常价值，为GDM早期干预，降低产后血糖异常发生提供参考指标。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2020年6月本院就诊的 GDM产妇131例。纳入标准：①年龄>18岁；②符合GDM诊断标准[6]，且经OGTT确诊[7]；③单胎妊娠；④无流产史。排除标准：①孕前糖尿病、高血压及其他妊娠合并症疾病史；②贫血病史；③血红蛋白变异或其他严重疾病；④病例及相关资料缺失。剔除标准：①治疗过程接受其他药物或方式治疗而影响疗效判定；②依从性差，未遵循规定时间及疗程治疗；③发生严重不良反应无法继续耐受治疗或提出退出；④个人原因中途自行退出。血糖代谢异常诊断标准：①空腹血糖受损，75g OGTT≤6mmol/L，空腹血糖<7mmol/L；②葡萄糖糖耐量降低；75g OGTT试验≤7.8mmol/L，OGTT试验2h后血糖<11.1mmol/L；③糖尿病，空腹血糖≥7mmol/L，75gOGTT试验2h后血糖≥11.1mmol/L[5]。本研究经本院医学伦理委员会审核准。孕妇签署知情同意书。

1.2 资料收集

收集一般资料，内容包括妊娠年龄、民族、吸烟饮酒史、孕次、孕期体质指数(BMI)，高血压、糖尿病家族史，产后运动训练情况等；产妇住院期间由专业人员指导训练，根据患者情况制定个性化治疗方案。

1.3 血糖检测

分别于孕早期(<14周)、孕中期(14～27周)、孕晚期(≥28周)测量血糖。①OGTT试验：均禁食10h，葡萄糖氧化酶法测定血糖值，仪器为西门子ADVIA2400全自动生化分析仪，试剂购自北京九强生物技术股份有限公司。②HbA1c测定：高压液相色谱法测定，仪器为佰乐公司D-100全自动分析仪及配套试剂。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

纳入对象年龄(28.6±3.3)岁(20～34岁)，孕次(1.6±0.6)次(0～3次)，产次(1.3±0.3)次(0～3次)，产前BMI(23.5±2.3)kg/m2(18～25kg/m2)；糖尿病家族史28例，合并妊娠高血压16例；孕期FPG(5.59±0.75)mmol(4.75～6.43mmol/L)，HbA1c4(5.45±0.51)%(59%～6.13%)。根据产后血糖情况分为异常组(n=39)和非异常组(n=92)。

2.2 产后血糖异常单因素分析

异常组妊娠年龄、糖尿病家族病史、孕期FBG和HbA1c水平均高于非异常组(均P<0.05)。见表1。

2.3 影响GDM孕妇产后血糖异常的多因素分析

多因素分析赋值，将GDM孕妇产后血糖发生异常作为研究因变量，将妊娠年龄、糖尿病家族病史、孕期FBG、孕期HbA1c作为自变量行logistic回归模型分析。结果显示，妊娠年龄≥28岁、糖尿病家族史、孕期FBG≥5.59mmol/L、孕期HbA1c≥5.45%异常升高是GDM孕妇产后血糖异常的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

2.4 HbA1c和FPG表达

异常组HbA1c，FPG水平在孕早、中和晚期均高于非异常组(P<0.05)。见表3。

表3 两组不同孕期HbA1c和FPG表达比较

2.5 HbA1c、FPG预测GDM孕妇产后血糖异常价值

各孕期HbA1c联合FPG评估GDM孕妇产后血糖异常均具有较高价值，特异性、敏感度较好，且均高于HbA1c和FPG单独检测。见表4。

表4 各孕期HbA1c、FPG预测GDM孕妇产后血糖异常价值

3 讨论

世界卫生组织已将把妊娠糖尿病列为一个独立类型糖尿病，妊娠中晚期孕妇处于一个极易产生糖尿病的临界状态[8]。多数孕妇产后血糖水平可恢复正常，但是以后糖尿病的发生几率大大增加[9]。本文分析显示，妊娠年龄≥28岁、糖尿病家族史、孕期FBG≥5.59mmol/L、孕期HbA1c≥5.45%是GDM孕妇产后发病的独立危险因素。分析原因主要是由于在患有妊娠期糖尿病孕妇，年龄与产后血糖异常之间存在相关性，虽然该机制在临床中尚未完全阐明，但诸多研究均指出为影响产后血糖的一个高危因素[10-11]。临床公认糖尿病具有家族遗传，如果孕妇的母亲患有2型糖尿病，孕妇患妊娠糖尿病的风险比正常人高4倍，而父亲患有2型糖尿病，患者患妊娠糖尿病的风险高达9倍[12]。多数孕期血糖异常的孕妇存在胰岛素受体、胰岛素样生长因子2、SUR-1等遗传点突变，从而影响正常基因表达，引起血糖代谢异常[13]。

有资料显示，患有妊娠期糖尿病者母婴病死率增加，且能够引起新生儿多种并发症，属于高危妊娠的一种，不仅对母婴结局造成危害，还对产妇血糖恢复有影响，早期诊断有利于及时降低母婴并发症，改善产后恢复[14]。本研究发现，产后血糖异常组HbA1c，FPG水平在孕早、中和晚期均高于非异常组。有研究[15]认为，早期发现糖耐量异常易忽视孕早期血糖的生理性降低，且目前使用妊娠期血糖结果作为GDM的诊断指标，尚无统一诊断标准。2010年，美国糖尿病协会在2010年糖尿病诊治指南中正式推荐将HbA1c≥6.5%作为2型糖尿病的诊断标准[16]。本研究结果显示，各孕期HbA1c联合FPG对产后血糖异常的预测价值均较高。有研究[17]认为，可根据不同孕期HbA1c联合FPG预测情况，为孕妇建立各孕期的参考区间，以避免血糖异常孕妇的漏诊。2011年，世界卫生组织也将HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断限值。本研究不同孕期HbA1c截断值为5.46%、5.47%和5.45%，FPG截断值为5.61mmol/L、5.63mmol/L和5.61mmol/L，提示临床可通过检测GDM孕妇各孕期HbA1c、FPG水平，及早发现异常，指导孕妇加强饮食调理及运动，营养管理，控制体重，监测胎儿生长发育，以降低产后发生血糖异常风险[18]。本研究将孕期HbA1c联合FPG检测用于预测产后血糖异常指标，效能较高，孕妇较OGTT检测依从性好[19]。由于本研究仅对GDM孕妇产后血糖异常情况进行分析，未随访观察，无法断定HbA1c、FPG对GDM孕妇产后长期诊断效能，今后应进一步扩大样本量，开展更加长期随访血糖观察。

综上所述，本研究GDM孕妇妊娠年龄≥28岁、糖尿病家族病史、孕期FBG≥5.59mmol/L、孕期HbA1c≥5.45%及产后运动训练时间≤1h/d均是产后发生血糖异常的独立危险因素，孕期HbA1c联合FPG检测对GDM孕妇产后血糖异常预测价值较高，值得临床参考应用。