超声引导下高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤疗效及对患者氧化应激和免疫功能影响

江 浩 魏米琳 石英娜

安徽淮南新华医疗集团新华医院(232052)

子宫肌瘤是女性常见良性肿瘤，随着病情进展可导致不孕、贫血等。临床治疗包括药物保守及手术切除等方式，但药物治疗无法彻底根除肌瘤，具有较大复发风险，手术则是治疗子宫肌瘤最有效、最彻底的手段[1-2]。腹腔镜子宫肌瘤剔除术是治疗子宫肌瘤的主要手术方法。既往研究表明腹腔镜子宫肌瘤剔除术属侵入性、创伤性治疗，可能会增加患者应激反应并激发机体免疫应答[3]。超声引导下高强度聚焦超声(HIFU)是一种基于热效应和空化效应而将高能量瞬时作用于靶组织的非侵入性治疗方法。具有创伤小、非侵入等优势，在多种妇科疾病治疗中得到广泛应用[4]。本研究分析超声引导HIFU治疗子宫肌瘤疗效及对患者氧化应激和免疫功能的影响，为子宫肌瘤临床诊疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

经本院伦理委员会审批同意，选取2019年1月—2021年1月本院收治的子宫肌瘤患者90例。纳入标准：①符合子宫肌瘤诊断标准[5]，并经B超、MRI等影像学或术后病理检查确诊；②肌瘤数≤4个，单个肌瘤直径3～10cm；③患者及家属签署知情同意书。排除标准：①临床证实非子宫肌瘤；②严重肝肾心肺等重要脏器功能异常、内分泌系统疾病、血液系统疾病、自身免疫系统疾病、恶性肿瘤等；③近期合并严重感染或服用影响免疫功能药物、抗氧化药物；④哺乳期或妊娠期。根据手术方式不同，将90例患者分为腹腔镜组40例和HIFU组50例。

1.2 治疗方法

①腹腔镜组：常规麻醉后，在患者脐孔下行1cm纵向切口，置入气腹针后建立CO2气腹，置入腹腔镜。另在左下腹、右下腹各自行0.5cm切口，分别作为操作孔置入腹腔镜手术器械。探查肌瘤大小、位置、形态等情况，对直径较大肌瘤先行注射缩宫素，缓慢剥离肌瘤，创面则用电凝刀处理，间断缝合浆肌层；浆膜下肌瘤则可直接用电凝刀处理肌瘤蒂部，随即可切除肌瘤。术后预防性抗生素给药。②HIFU组：采用重庆海扶技术有限公司生产的JC200型HIFU肿瘤治疗系统进行超声引导HIFU治疗。患者俯卧位，超声引导下精确定位肌瘤靶灶，根据患者肌瘤情况设定HIFU参数，功率200～400W，频率0.8～1.2MHz，焦域1.5mm×1.5mm×10mm。采用点扫描方式对超声引导定位病灶进行治疗，并根据病灶超声影像图灰度变化情况调整治疗参数，直至治疗靶区组织超声回声呈团状强回声，并经超声评估治疗效果后结束治疗。

1.3 观察指标

①围术期指标：记录手术时间、术中出血量、住院时间、术后1d疼痛视觉模拟评分(VAS)等。②临床疗效[6]：治疗后复查无子宫肌瘤残存为痊愈，仍见少量子宫肌瘤残存为有效，子宫肌瘤较多残留或复发为无效，治疗总有效率=(痊愈+有效)例数/总例数×100%。③氧化应激指标：分别在治疗前1d和治疗后1d采集空腹静脉血，检测血清丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、活性氧(ROS)、晚期氧化蛋白产物(AOPP)水平，试剂盒购自南京建成生物工程研究所。④免疫功能指标：分别在治疗前1d和治疗后1d采集空腹静脉血，全自动流式细胞仪检测血清Th1/Th2细胞比值，T淋巴细胞CD3、CD4、CD8、CD4/CD8等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

腹腔镜组，年龄(41.2±4.6)岁(30～50岁)，孕次(1.9±0.6)次(0～4次)，产次(1.2±0.4)次(0～3次)，肌瘤数目(2.9±0.9)个(1～4个)，肌瘤直径(4.3±1.0)cm(3.2～7.8cm)。HIFU组，年龄(42.1±4.8)岁(31～50岁)，孕次(1.9±0.6)次(0～4次)，产次(1.1±0.4)次(0～3次)，肌瘤数目(3.0±0.9)个(1～4个)，肌瘤直径(4.4±1.1)cm(3.4～8.2cm)。两组一般资料无差异(P>0.05)。

2.2 围术期指标比较

HIFU组手术时间、术中出血量、住院时间及术后1dVAS评分均低于腹腔镜组(P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期指标比较

2.3 临床疗效比较

HIFU组治疗痊愈35例，有效11例，无效4例，总有效率为92.0%；腹腔镜组痊愈28例，有效10例，无效2例，总有效率为95.0%。两组治疗总有效率无差异(χ2=0.020，P=0.887)。

2.4 治疗前后氧化应激指标比较

两组治疗前血清氧化应激指标MDA、SOD、ROS及AOPP水平均无差异(P>0.05)；治疗后两组血清MDA、ROS、AOPP水平均高于治疗前，SOD水平低于治疗前，但HIFU组变化幅度低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后氧化应激指标比较

2.5 治疗前后免疫功能指标比较

两组治疗前血浆Th1/Th2、CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平均无差异(P>0.05)；治疗后两组血浆Th1/Th2、CD3、CD4、CD4/CD8水平均低于治疗前，CD8水平高于治疗前，但HIFU组变化幅度低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后免疫功能指标比较

续表

3 讨论

子宫肌瘤是女性生殖系统常见良性肿瘤之一。手术切除是治疗子宫肌瘤最有效的手段，腹腔镜子宫肌瘤剔除术已成为当前治疗子宫肌瘤的主要术型，相比传统开腹手术创伤更小、术后恢复更快。然而腹腔镜手术仍需建立气腹置入手术器械，无论腹部小切口亦或建立气腹都会诱发患者产生应激反应，紊乱机体免疫功能，进而对手术进程和实施产生一定影响。HIFU是一种非侵入性、无创伤、可重复性的治疗方法，近年来广泛用于子宫肌瘤等疾病的消融治疗，获得较好临床疗效[7]。然而HIFU是否对子宫肌瘤患者氧化应激和免疫功能产生影响，目前尚无明确定论。因此本研究比较分析了腹腔镜子宫肌瘤剔除术与超声引导HIFU治疗子宫肌瘤的疗效及对患者氧化应激与免疫功能的影响。

徐小平等[8]分析了HIFU治疗后子宫浆肌层MRI影像学特征发现，HIFU治疗可能会造成患者子宫浆肌层损伤，是造成HIFU治疗不良反应的重要风险因素；Chen等[9]报道超声引导HIFU治疗子宫肌瘤可有效降低治疗过程中对患者非靶区组织的意外损伤，有助于提高治疗的安全性和准确性。因此合理引导HIFU治疗对提高子宫肌瘤治疗效果至关重要。本研究采用超声引导HIFU，利用超声精确定位病灶，利用瞬时高能量聚焦靶区造成高温凝固性坏死而达到治疗效果。本研究结果显示，HIFU组患者手术时间、术中出血量、住院时间及术后1d VAS评分均低于腹腔镜组，反映出超声引导HIFU治疗术式上的优势；HIFU组治疗有效率与腹腔镜组并无差异，这与朱科俊[10]、熊小娟等[11]报道结果相符，说明超声引导HIFU与腹腔镜子宫肌瘤剔除术疗效相当。

既往研究表明[12]，手术创伤、外伤等强烈刺激可引发机体产生大量氧自由基，破坏氧化与抗氧化平衡，从而产生氧化应激反应；张晓姗等[13]报道腹腔镜子宫肌瘤剔除术对子宫肌瘤患者氧化应激反应指标的影响明显低于传统开腹，认为腹腔镜在缓解患者氧化应激反应方面更具优势。由此可见，不同治疗方式可能对患者氧化应激反应产生不同影响。本研究显示，治疗后两组血清MDA、ROS、AOPP水平均高于治疗前，SOD水平低于治疗前，但HIFU组变化幅度低于腹腔镜组，提示超声引导HIFU治疗子宫肌瘤对患者氧化应激反应影响更小。MDA是一种体内自然生成的氧化应激标志物，机体产生氧化应激反应时MDA水平将持续升高，是反映机体过氧化的重要指标之一[14-15]；ROS是细胞代谢中产生的活性氧簇，机体ROS浓度升高可通过诱导细胞氧化应激反应而使细胞凋亡或坏死；AOPP是参与氧化应激反应的重要因子，是氧化应激反应的新型标志物；SOD是抗氧化活性因子，通过消除氧自由基而维持机体氧化抗氧化平衡[14-15]。相比于腹腔镜子宫肌瘤剔除术，超声引导HIFU治疗子宫肌瘤无需腹部切皮，对患者氧化应激反应影响更小。但HIFU通过高能量聚焦靶区组织，必然也会对患者产生一定刺激，故而治疗后患者氧化应激反应因子水平有明显改变，但临床创伤更小。窦勇等[15]研究结果表明，术后1d HIFU组ROS、MDA、AOPP 水平均低于开腹手术。

手术免疫功能紊乱是临床常见生理功能异常改变，一方面机体免疫功能对手术、创伤等强刺激进行适应性自调节，另一方面机体氧化应激反应、炎性反应等也会增加免疫功能紊乱，从而不利于手术或创伤后机体恢复[14]。因此关注子宫肌瘤患者术后免疫功能对指导临床诊疗具有重要价值。本研究治疗后两组血浆Th1/Th2、CD3、CD4、CD4/CD8水平均低于治疗前，CD8水平高于治疗前，说明两种治疗方法均对患者免疫功能产生一定影响，但HIFU组变化幅度更低，提示对患者术后免疫功能影响更小。张晓姗等[13]研究表明，腹腔镜组患者白细胞计数、中性粒细胞比率水平低于开腹组，Th1/Th2细胞比值高于开腹组；窦勇等[15]报道，HIFU对子宫肌瘤患者免疫功能的影响低于传统开腹；梁伟颜[16]研究表明，腹腔镜子宫肌瘤剔除术、宫腔镜子宫肌瘤电切术患者术后免疫球蛋白 IgM、IgA、IgG均高于开腹肌瘤剔除术患者。上述研究虽然与本研究有差异，但结果一致说明微创手术或创伤最小化术型对患者免疫功能的影响更低，有利于术后恢复。

综上所述，相比于腹腔镜子宫剔除术，超声引导HIFU治疗子宫肌瘤具有创伤更小、恢复更快等优势，且对患者氧化应激和免疫功能的影响更小，利于患者术后恢复及预后。