ICU患者失禁相关性皮炎预防与管理的最佳证据总结

顾艮莹 熊兴林 李杰 陈莹

(南京医科大学附属明基医院神经外科重症监护室，江苏 南京 210019)

ICU患者病情危重，血流动力学不稳定，胃肠道动力改变及广谱抗菌药物使用等因素，可破坏肠道微生态平衡，从而引发胃肠道功能障碍[1]。实施肠内营养后易发生喂养不耐受现象，其中腹泻发生率为14%～36%。严重腹泻使皮肤长期处于潮湿或被侵蚀状态，易引发皮肤损伤。临床上将暴露于尿液或粪便所造成的皮肤损伤，称为失禁相关性皮炎[2](incontinence-associated dermatitis,IAD)。研究报道中，IAD发生率为 3.4% ～25%[3]，而ICU患者IAD为42.5%[4]，ICU发生率远远高于普通病房。ICU患者发生IAD后，会使患者生活质量下降、住院时间延长、医疗费用负担加重，同时会使护理工作量增加，因此，预防管理IAD患者显得尤其重要。目前临床日趋重视IAD的预防，但尚无评估工具、评估时机、干预时机、粪便失禁处理等全方位的证据研究，鉴于此本研究基于循证方法学总结最佳证据旨在为IAD临床护理实践提供参考。本研究已通过复旦大学循证护理中心审核(注册号：ES20220959)

1 资料与方法

1.1循证问题确立 采用PIPOST式构建结构化问题[5]，即P(Population)：ICU成人患者；I(Intervention)：预防与管理ICU患者；P(Professional)：ICU医生护士；O(Outcome)：IAD发生率、IAD严重程度进展情况、压力性损伤发生率、IAD认知状况；T(Type of evidence)：包括指南、专家共识、系统评价、证据总结及推荐实践。

1.2检索策略

1.2.1检索式 英文检索词(incontinence associated dermatitis/fecal incontinence/ urinary incontinence”“nursing/skin care”“system review/guide/evidence summary/meta analysis”；中文检索词：“失禁相关性皮炎/大便失禁/小便失禁”“皮肤评估/预防/护理”。

1.2.2检索数据库 遵循6S证据模型[6]，通过对临床决策支持系统Up to date 、BMJ(Best Practice)、英国临床医学研究所指南库(national institute for health and care excellence, NICE)、美国国立指南库(national guideline clearinghouse,NGC)、乔安娜布里格斯研究所(joanna briggs institute，JBI)、欧洲压疮咨询小组(european pressure ulcer advisory panel,EPUAP)、伤口造口失禁护理学会(wound ostomy and continence nurses society，WOCN)、Cochrane、PubMed、Embase、医脉通、中国生物医学文献、万方、中国知网，检索时限为建库至2020年10月。

1.3文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)研究对象为ICU患者，且年龄>18岁。(2)研究内容涉及IAD评估、预防及管理措施。(3)证据类型包括指南、专家共识、证据总结、系统评价和临床决策。(4)语言限于中英文。排除标准：(1)指南简要版本或指南解读类文献。(2)无法获得原文的摘要。(3)同一内容重复发表文献。(4)已有更新的文献。

1.4文献质量评价标准 (1)指南采用2012年临床指南研究与评价系统AGREEⅡ[7]进行评价，涉及6个领域,共23个条目，每个条目按照1～7分进行评价。根据公式，计算各领域标准化得分，得分越高，指南质量越高。(2)采用澳大利亚JBI循证保健中心质量评价工具[8]对系统评价进文献行评价。该量表共11个条目，研究者需对每个条目做出“是”“否”“不清楚”“不适用”的判断，进行小组讨论后，决定是否纳入排除。(3)专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的专家共识评价评价工具[9]进行质量评价，共包含6个条目，需评价每个条目以 “是”“否”“不清楚”“不适用”做出判断。

1.5文献质量评价 由2名接受过循证培训的研究员独立进行文献评价，意见有分歧时，加入第3名研究员进行讨论并达成共识。

1.6证据提取、整合和评价 采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据预分级系统(2014版)[10]对纳入证据的原始文献进行分级。根据研究设计类型的不同，将证据等级划分为1～5级(1级：RCT/实验性研究；2级：类实验性研究；3级：观察性-分析性研究；4级：观察性-描述性研究；5级：专家意见/基础研究)。由2名研究员(研究员具备重症工作经历且经过系统循证培训)阅读纳入文献并进行证据提取汇总，出现分歧时，由第3名研究员纳入讨论。当证据结论发生分歧时，本研究按循证高质量证据、最新发表权威文献为优先原则。

2 结果

2.1纳入文献流程 计算机检索数据库，共检索710篇，筛选后最终纳入14篇文献，包含指南2篇，系统评价2篇，专家共识1篇，临床决策1篇，证据总结8篇。文件检索筛选流程，见图1；纳入文献一般情况，见表1。

2.2文献质量评价结果

2.2.1指南质量评价 依照AGREEⅡ量表2名研究员独立对2篇指南进行评价，再使用组内相关系数(intraclass correlation coefficient,ICC)统计方法，评价两者信度。本研究ICC为0.853～0.916，均>0.75，表明判断一致性较高，见表2。最终评价结果均为B级(推荐)，各领域标准化百分比及综合评价结果，见表3。

表2 指南评价一致性结果

表3 指南各领域标准化得分及综合评价结果(n=2)

2.2.2系统评价质量评价 2篇系统评价，条目9评价结果是“不清楚”之外，其余为“是”，质量评价结果，见表4。

表4 纳入系统评价质量评价结果(n=2)

2.2.3专家共识文献质量评价结果 本研究纳入1篇专家共识,除6条目的评价结果为“否”，其余条目均为“是”，文献整体质量较好，见表5。

表5 专家共识文献质量评价结果(n=1)

2.3证据汇总 本研究最终从重症患者评估监测、预防策略、粪便失禁处理、IAD皮肤护理方案和人员培训5个方面汇总21条证据，采用2014版JBI证据预分级系统[12]对所纳入的证据进行分级，见表6。证据推荐级别，参考2014版JBI证据推荐级别系统[12]，更需要多学科团队、多方利益人群共同决策。

表6 ICU患者失禁相关性皮炎预防及管理的最佳证据总结

3 讨论

3.1积极开展IAD评估，早期识别高风险人群 研究[25]发现，ICU患者发生IAD概率更高，可能与ICU患者病情危重，易出现胃肠道菌群失调，引起粪便失禁，从而发生失禁相关性皮炎。仲骏等[39]推荐临床使用会阴部评估工具 (perineal assessment tool, PAT)识别出高风险人群，并持续动态评估。由于诱发IAD的危险因素较多，建议临床ICU护士在患者入院、粪便失禁时，早期使用评估工具，从而及时识别IAD的高风险人群，提前干预可控性因素。

3.2建立多学科合作模式，制定个性化方案 ICU护士应与多学科团队成员合作，可降低失禁相关性皮炎发生率[40]。证据指出，预防管理IAD常包括筛选高危人群落实预防策略、多学科团队合作处理粪便失禁、IAD患者皮肤护理方案。针对高危人群，ICU护士应避免患者皮肤潮湿，及时清洁粪便，采用全面皮肤护理方案，皮肤干燥脆弱者提前使用润肤霜；针对粪便失禁者，医生、护士及营养师共同寻找失禁原因，及时调整医疗或饮食方案，同时清洁皮肤后使用皮肤保护剂。IAD患者，应使用IADS评估工具确定严重程度，中重度患者每6 h进行结构性护理。建议使用低负压吸引肛袋收集大便，避免大便侵蚀皮肤，同时使用锌霜，减少皮肤不适。此外，对于念珠菌尿不湿皮炎老年患者建议使用硝酸咪康唑皂液，清洗擦拭生殖器的尿布。针对ICU失禁相关性高风险人群，多学科人员共同积极寻找原因，对症处理，阻断风险因素，再加以结构化预防处理措施，进而降低IAD发生率。

综上所述，本研究基于循证方法获得ICU患者失禁相关性皮炎预防管理的21条证据，为ICU护士提供护理IAD患者的循证依据。由于研究纳入的证据主要来自于国外文献，在患者体质、产品选择偏好等方面不尽相同，故应审慎地应用于临床。后续再制定质量审查标准、现状审查、证据引入等步骤，最终将证据在临床应用，从而使患者受益。