《外科学》骨折五种移位表述存疑及辨析

许明熙 陈兴华 王洪林 黄珍谷 汪礼军 盛 雷 许 冰

骨折移位就是物理学的物体运动，移位必备动力、方向、程度三要素。骨折的功能复位标准针对常见的成角移位、侧方移位、缩短移位、分离移位、旋转移位制定。笔者学习我国本科教材《外科学》(以下简称“教材”)第8版、第9版的骨折概论章节[1]628,[2]613，认为其表述的五种移位存疑。曾就成角移位和旋转移位初步探讨[3-4]，随着认识的不断深入，对照医学物理学的基本常识，又发现诸多问题。教材每五年一轮的修订，更是一个质疑、修订、再质疑、再修订的持续完善过程。现结合基础科学的相关原点知识，就文图涉及的问题全方位坦诚辨析,以期厘清思路，还原骨折移位真相。

1 骨折五种移位表述必须贴切临床实际

1.1 成角移位

教材第8版表述为：两骨折端的纵轴线交叉成角，以其顶角的方向为准向前、后、内、外成角[1]628。笔者质疑“顶角”一词不明确[3]，教材第9版把“顶角”删除修订为：两骨折端的纵轴线交叉形成前、后、内、外成角[2]613。反而回避问题更不具操作性，其存疑：(1)对成角移位的本质认识不足。其本质为远折段偏离了原骨的纵轴线，使两骨折段的对线关系异常。具体为骨折处发生了凹凸定律的两面畸形，即高于周围之凸侧面与低于周围之凹侧面，两骨折段的纵轴线交叉之公共顶点划分出凸角与凹角，两者均属顶角的分型，虽然共有一个顶点，但有方向相反及度量不等的五个不同[3]。教材对其认识不足表现在把骨折段的“段”字错用为“端”，违背了纵轴线来源于骨折段的客观事实。纵轴线通过影像图画线获得，在同一骨折段的两端骨径正中确定起点和止点，两个点的连接直线则为纵轴线，再照此画线获得另一侧骨折段的纵轴线。而骨折端只能确定起点，起点无止点连接绝不会产生纵轴线，这是画线的基本常识。教材应注意语文知识，“段”与“端”的应用不可“张冠李戴”。(2)欠缺判定成角方向及度量标识。教材“以其顶角的方向为准”，由于没有具体细化于凸角还是凹角，存在着方向不清及度量不明的判定漏洞。学术界长期亦有凹凸成角方向的判定之争，如放射科部分文献认为应以凹角的方向为准[5-7]。正如国际上汽车方向盘设置的左右座之争，我国实施国际主流的左座靠右行，少数国家及地区实施右座靠左行。“凸”为象体汉字的箭头指向，基于较直观的凸显畸形在肢体的何方则为向何方成角的物理学常识，临床实际应用和病历书写均以凸角的方向及度量为准[3]。可惜教材理论长期滞后，至今欠缺判定标识。(3)遗漏了涉及上、下方向成角。临床上长管骨、掌指骨的骨折线涉及前后径和内外径，可向前、后、内、外成角。还应注意锁骨的骨折线涉及上下径和前后径，可向上、下、前、后成角；跖趾骨的骨折线涉及上下径和内外径，可向上、下、内、外成角；表述应做到全覆盖。建议修订为：两骨折段的纵轴线交叉成角，以其凸角的方向及度量为准，有向前、后、内、外、上、下之一的成角。

1.2 侧方移位

教材表述为：以近侧骨折端为准，远侧骨折端向前、后、内、外的侧方移位[1]628,[2]613。临床上多数骨折病种为远折端移位，近折端保持原位，这在判定侧移方向的标识上，优于成角移位之表述。其存疑：(1)命名不准确。侧方移位为两骨折端之间的横向运动，具有对位减少的不全侧移和脱离接触的完全侧移两种类型，后者通常变化为重叠，是侧方移位的继续，体现着移位程度由轻型到重型两个阶段的运动轨迹。由于临床实际应用指不全侧移，其仅为侧方移位的类型之一，以侧方移位命名较大，名不副实。(2)侧移方向欠缺细化及表述错误。正如八面来风客观存在，人体受伤部位同样可被来自八个方向之一的直接暴力造成骨折。侧移方向不仅为教材所述的长管骨的前、后、内、外，还有这四个方向之间的前内、前外、后内、后外，骨折截面本来就有八个方位，骨折端可向这八个方位之一的方向侧移。任何物体每种移位的方向只有一个，一个方向原则是不以人的意志为转移的物体运动规律。如伸直尺偏型肱骨髁上骨折，X线平片侧位图示远折端向后移位，正位图示远折端向内移位，切忌误读为远折端向后、内两个方向移位，其实质为后与内之间的后内一个方向移位，即使完全侧移发生重叠也是如此，这在CT图征、体检及手术中均可印证。可惜教材表述的相关骨折病种，依然用顿号分割为同一骨折端向两个方向移位[8]629-643,[9]657-681。如桡骨远端骨折，伸直型用顿号分割为“骨折远端向桡、背侧移位”[8]641，其实质为背与桡之间的背桡(后外)一个方向移位；屈曲型用顿号分割为“远折端向掌侧、桡侧移位”[8]642，其实质为掌与桡之间的掌桡(前外)一个方向移位。显然教材对骨折截面的八个方位欠缺认识，表达思路完全局限于四个方位，而对这四个方位之间的另外四个方向移位，则错用顿号分割必然达意不实，表明顿号的应用必须严谨。判定侧移方向需要创新思路，尊重骨折截面有八个方位的事实，切实体现精准医学的细化理念。(3)遗漏了涉及上、下方向侧移。锁骨、跖趾骨的骨折截面同样有八个方位，表述也应做到全覆盖和严谨。如锁骨中段骨折，教材仍错用顿号分割为“近折端向上、后移位……远折端向前、下移位”[8]629，其实质为近折端向上与后之间的上后一个方向移位，远折端向前与下之间的前下一个方向移位。此浅表部位的远折端，患者自己都能触及就在前下一个方向，理论表述不可自以为是，把本来简单的一个方向虚构为两个方向。鉴于不全侧移的对位减少、完全侧移的重叠缩短、纵轴分离的肢体延长是人体骨折移位的三种主体物理特征，并且功能复位标准针对不全侧移的可接受程度制定，命名必须准确到位，贴切临床实际名副其实，建议直接细化修订为不全侧移。表述为：指两骨折端对位减少，以近折端截面的八个方位为准，远折端向其中之一的侧方移位。

1.3 缩短移位

教材表述为：两骨折端相互重叠或嵌插，使其缩短[1]628,[2]613。其存疑：(1)命名不准确。缩短移位为骨的整体长度变短，具有四种缩短类型：一是成角移位亦属缩短，凸角越大缩短越多，如股骨近端骨折向外成角使颈干角达直角，下肢可缩短至少4.0cm。二是斜形骨折的不全侧移，两骨折端保持着接触，远折端沿着近折端斜面向上滑移使长度缩短，如股骨干长斜形骨折可缩短5.0cm以上。三是两骨折端的干骺相互纵轴嵌插，如肱骨近端骨折的骨干密质骨，嵌插于肱骨头的松质骨内使长度缩短。四是管状骨骨折的远折端完全侧移后，再向近侧重叠使长度缩短。如长管骨、掌指骨骨折的远折端向上重叠，锁骨骨折的远折端向内重叠，跖趾骨骨折的远折端向后重叠。由于临床实际应用指重叠移位，其仅为缩短移位的类型之一，以缩短移位命名较大，名不副实。(2)两骨折端相互重叠不实。相互就是双向互动，所形成的重叠程度应由双方分摊。由于近折端受关节限制，在纵轴上根本没有向远侧重叠的动力和机会，始终是被重叠的角色，显然“相互”违背事实真相。物体重叠有单向重叠和双向重叠，人体骨折重叠移位为远折端的单向重叠，这与前车停靠路旁，被后车从侧面擦边撞击的单向重叠是相似的。道路狭窄的两车对开错车时，两车之间发生侧面擦边撞击，这才是双方物体均有动力、方向、程度的双向之相互重叠。鉴于完全侧移的重叠缩短是人体骨折移位的三种主体物理特征之一，命名必须准确到位，贴切临床实际名副其实，建议直接细化修订为重叠移位。表述为：远折端完全侧移后，再向近侧重叠使骨的长度缩短。

1.4 分离移位

教材表述为：两骨折端在纵轴上相互分离，形成间隙[1]628,[2]613。其存疑：(1)命名不准确。分离移位为两骨折端之间和撕脱骨块与主骨折面之间脱离接触，具有三种分离类型：一是两骨折端重叠之间的横向分离。如长管骨、掌指骨骨折两骨折端重叠之间有前与后或内与外的分离，锁骨骨折两骨折端重叠之间有上与下或前与后的分离，跖趾骨骨折两骨折端重叠之间有上与下或内与外的分离。二是撕脱骨块分离。因各骨的解剖位置不同，可向前、后、内、外、上、下分离，如肘、膝部纵斜型骨折的撕脱骨块向内或向外矢状分离，胫骨结节撕脱骨块向前冠状分离，尺骨鹰嘴撕脱骨块向上纵轴分离。三是管状骨骨折的远折端向远侧分离，其结局是肢体延长。如长管骨、掌指骨骨折的远折端向下纵轴分离，锁骨骨折的远折端向外矢状分离，跖趾骨骨折的远折端向前冠状分离。由于临床实际应用指远折端的纵离移位，其仅为分离移位的类型之一，以分离移位命名较大，名不副实。(2)两骨折端在纵轴上相互分离不实。由于近折端受关节限制，在纵轴上根本没有向近侧分离的动力和机会，也就不存在“相互”的相反方向分离行为。即使股骨干骨折合并髋关节脱位的近折端向上分离，其远折端也不会向下相反方向分离。物体分离同样有单向分离和双向分离，人体管状骨骨折纵轴分离为远折端的单向分离，这与火车头不动，后节车厢倒退的单向分离是相似的。火车头启动向前，并同时后节车厢相反方向倒退，这才是双方物体均有动力、方向、程度的双向之相互分离。鉴于纵离延长是人体骨折移位的三种主体物理特征之一，命名必须准确到位，贴切临床实际名副其实，建议直接细化修订为纵离移位。表述为：远折端在纵轴上向远侧分离，形成延长间隙。

1.5 旋转移位

教材表述为：远侧骨折端围绕骨之纵轴旋转[1]628,[2]613。其存疑：(1)对旋转移位的认识片面。其旋转物体仅限于远折端，被旋转物体仅限于骨之纵轴，显然残缺不全[4]，疏忽遗漏了临床客观存在的近折端、撕脱骨块旋转。旋转移位不会单纯存在，近折端、远折端旋转是在不全侧移、重叠缩短、纵轴分离这三种主体移位之一的基础上发生，撕脱骨块旋转是在自身分离移位的基础上发生，具有三种旋转类型：一是远折端围绕骨之纵轴单旋转。主要为单管骨部位的肱、股、指、趾骨骨折后形成了假关节，远折端受肢体重力、体位及搬运等继发影响因素旋转。二是两骨折端围绕骨之纵轴相互双旋转。如桡骨干上1/2骨折(旋前圆肌止点以上)的近折端受旋后肌的牵拉旋后，远折端受旋前圆肌及旋前方肌的牵拉旋前[8]640，为两骨折端均受肌肉牵拉相互旋转的唯一病种。肱骨干上1/4骨折(胸大肌支点以上)的近折端受肩袖的牵拉外旋[10]354，股骨干上1/3骨折的近折端受髋部外旋肌群的牵拉外旋[9]663，肱骨近端重型骨折发生肱骨头旋转[10]318，股骨颈重型骨折发生股骨头旋转[9]659，以上病种的远折端则受继发影响因素相互旋转。肱、尺、桡、股、胫、腓骨近端骨折合并关节脱位，各手、足短管骨近端基底部骨折合并关节脱位，近折端均脱离于关节外旋转，其远折端失去关节支撑则被动相互旋转。三是各部位带蒂撕脱骨块受肌肉的牵拉围绕主骨折面旋转。如肱骨外髁骨块外旋可达180°，肱骨内上髁骨块下旋可嵌入肘关节内，胫骨内踝骨块内旋，髋臼后壁骨块上旋。总之，近折端、撕脱骨块旋转为暴力及肌肉牵拉的主动原始旋转，远折端旋转多为伤后继发影响因素的被动继发旋转，教材不可弃重取轻，把主动原始旋转除外而片面保留被动继发旋转。(2)违背基础科学的旋转定义。其物理学定义为：物体围绕一个轴或一个点作圆周运动。很明显，定义全面概括了自然界的任何物体旋转，如人体行走转身就是围绕足下这个点作圆周运动。就人体骨折而言，旋转物体有近折端、远折端、撕脱骨块，被旋转物体有骨之纵轴的“一个轴”和主骨折面的“一个点”。可惜教材违背了基础科学的旋转定义，另起炉灶与其“隔河相望”，以偏概全仅指远折端旋转。必须恪守成熟定义，遵循物体围绕“轴”或“点”的两种对应旋转方式，查漏补缺切实做到旋转类型的全覆盖，切忌“丢三落四”。建议修订为：远折端、两骨折端围绕骨之纵轴或撕脱骨块围绕主骨折面旋转。

2 骨折移位示范插图必须真实可信

2.1 骨折五种移位插图绘制存疑

教材的骨折五种移位插图(见图1)始见于2013年第8版[1]629，2018年2月笔者对此图的大部分缺陷初步公开商榷[11]，似乎探讨深度不够，2018年8月出版的第9版未作任何纠正又原版出现[2]614。其有错不纠继续误导临床，学术监督不可缺失，值得加大力度深入商榷。

注:(1)成角移位；(2)侧方移位；(3)短缩移位；(4)分离移位；(5)旋转移位

成角移位[图1中的(1)图]存疑：(1)成角方向相反虚构不实。图示股骨干中段短斜形骨折的远折段向外展，两骨折端在外侧接触的向内成角30°，其成角方向忽视了力学常识而虚构不实。因为教材中该病种明确表述：此处骨折后远折段受内收肌的牵拉向内收，使骨折向外成角[9]663。示教应注意统筹协调，前后章节必须保持一致，成角方向不能随意错绘为相反。(2)两条骨折线走向相反错绘为骨缺失。图示近折端的骨折线由外下斜向内上，远折端的骨折线由内下斜向外上，明显为两条骨折线走向相反。即使纠正了成角30°，其内侧端的三角形间隙还有一半的间隙依然存在，显然错绘为骨缺失。示教应注意专业的解剖知识，若无粉碎性骨折时，两骨折端的骨折线走向始终是一致的，骨折复位后才能恢复原状。对照此图的另外4个小图，均为两骨折端的骨折线走向一致，表明绘制细节很重要。

侧方移位[图1中的(2)图实为不全侧移]存疑：(1)两骨折端的边缘悬挂不实。图示横行骨折的远折端不全侧移，仅为两骨折端的骨皮质边缘悬挂，圆形面积对位不足5%，极易脱离而发生重叠。由于大腿肌肉的牵拉力强大，在股骨干横形骨折患者的影像学检查中，几乎见不到如此玄乎之悬挂图征，宜以两骨折端对位1/2较妥。(2)横形骨折的远折端向外移位不实。必须注意两个因素：一是暴力因素，外界暴力的作用方向就是远折端的移位方向，此横行骨折多为来自大腿前、前外、外、后外方向之一的直接强大撞击暴力造成；二是肌肉因素，此处骨折后近折端受髋部肌群的牵拉向前外移位，远折端受内收肌群的牵拉向内移位；以上因素通常使远折端向后内移位，在正位图上显示为向内移位。对照此图的缩短和旋转两个正位小图，均为远折端向内移位，可惜此正位小图忽视了力学常识而错绘为方向相反。示教应注重绝大多数患者的临床表现，才具代表性和适用性，这亦是教材大纲一直强调的。

缩短移位[图1中的(3)图实为重叠移位]存疑：重叠程度与股骨整体缩短程度不符。图示斜形骨折的远折端完全侧移后向上重叠，成人股骨中段骨径通常拟定为3.5cm，按此测算图征的远折端向上重叠程度达5.0cm。此小图与长度无变化的侧方移位小图对比，其股骨的整体缩短程度不够，明显差一半，即2.5cm。示教应注重专业精准性，重叠程度与股骨的整体缩短程度必须相符。

分离移位[图1中的(4)图实为纵离移位]存疑：(1)分离间隙较大不实。图示横形骨折的远折端向下纵轴分离，分离间隙已超过骨径的3.5cm，这完全脱离临床实际。股骨干骨折原始移位不会出现纵离间隙，仅在医源性的持续骨牵引重量过大时发生，其容易导致骨不愈合，因而临床对过度牵引有严格的防范措施，即使发生分离间隙一般在1.0cm以内，举例的间隙以骨径的1/3亦可达示教目的。(2)纵离延长间隙错绘为骨缺损间隙。此小图与长度无变化的侧方移位小图对比，两者股骨的整体长度既然相等，明显虚构为3.5cm的骨缺损间隙。远折端的纵离程度与股骨的整体延长程度必须相符，教材以骨缺损间隙冒充纵离延长间隙，两者根本不是一回事，切忌“指鹿为马”而文图不符。

旋转移位[图1中的(5)图]存疑：漏绘了旋转移位主题图征。股骨干骨折多同时存在成角、重叠、旋转三种移位，图示为向内成角移位和轻度重叠移位，其两骨折端之间有内与外的横向分离间隙。但两骨折端及两骨折段完全为标准的冠状正位，没有丝毫旋转的变化，显然粗心大意漏绘了旋转移位主题图征，为无中生有的文图不符之假冒。此低级错误笔者已明确指出[11]，仍不纠正，难以置信。

整幅插图共有8处细节绘制离谱，似乎绘制者欠缺股骨干骨折的临床经验，几乎对每种移位的动力、方向、程度不熟悉。值得注意的是，众多骨科教师们在举图向医学生示教时，稍微认真一点，有些问题是能够轻而易举发现的。而此错图依然连续两版出现[1]629,[2]614，值得思考如何改进及完善审图校正机制。

2.2 骨折成因的所有3幅移位插图绘制存疑

笔者已先后对教材中的20幅骨折插图予以商榷[11-14]，现又发现其骨折成因分节的所有3幅移位插图，同样连续两版[1]626,[2]611绘制存疑：(1)胫腓骨干横形骨折纵离移位不实(见图2)[1]626。图示远折端分离延长间隙达胫骨骨径的2/3，纯属凭空编造。这种作用于小腿中段前方的直接撞击暴力，必然造成众所周知的远折端向后方不全或完全侧移，由于小腿肌群的收缩可防范远折端下坠，并且使斜形骨折的远折端向上滑移而缩短，也就根本不存在远折端向下纵轴分离。另外，此图的胫骨平台被错绘为后倾40°的“斜台”。(2)桡骨远端骨折纵离移位不实(见图3)[1]626。图示远折端分离延长间隙达桡骨骨径的1/3，纯属凭空编造。此为跌倒时腕背伸手掌击地(伸直型)，向上传导的间接暴力与向下的肢体重力在桡骨远端对冲合成剪力，使远折端向背桡不全侧移和背倾成角，并与近折端的背侧嵌插缩短。此处骨折最多发，约占全身骨折病例总数的1/6[15]，各分型的移位特征更是骨科医生入门必知，可惜示教图对嵌插缩短茫然无知，错绘为背道而驰的延长间隙，出现这种疏忽不可思议。另外，此图的月骨绘制太小，使腕关节间隙被错绘为掌侧增大的三角形之怪异间隙。(3)涉及髌骨骨折的两处解剖形态错绘(见图4)[1]626。一是髌骨上方的股四头肌肌腱，其侧位像呈均匀的索条状，而此图错绘为扩展的肌腹，应注意肌腱与肌腹的形态明显不同。二是股骨远端与胫骨平台的关节面骨径是相等的，而此图错绘为两者的后缘不相等，胫骨平台骨径超出了1/4，如此畸形其后方的关节囊何以包绕密闭关节腔？以上插图共有6处细节闭门造车，显然忽视了移位机制和解剖常识，医学绘图并非随意编造的电视“神剧”。对照国外骨折插图质量的专业精准性和严谨学风[12]，我们没有理由掉以轻心，必须增强担当意识，虚心学习弥补差距。细节考量严谨、真实才具诚信，我们都有责任守住真实的底线，发扬对粗糙零容忍的精益求精之工匠精神，切实维护教材骨折插图质量的专业可信度。

图2 《外科学》直接暴力致小腿发生胫腓骨骨干骨折插图

图3 《外科学》间接暴力致桡骨远端骨折插图

图4 《外科学》间接暴力致髌骨骨折插图

3 骨折移位理论必须科学论证求证

现代医学是在基础科学的根基上建立的，骨科作为临床医学的一个亚分支专业，其骨折移位理论不可自成，必须与基础科学的原点知识融会贯通。骨折每种移位的动力、方向、程度三要素也必须弄清楚，不弄清楚何以提高诊疗水平？医学发展需要不断创新，不断质疑，探索永远无止境。正如哈佛大学校长在医学院开学典礼所讲：“同学们，十年以后你们可以发现，我们现在教给你们的东西，一半是错的。”当问及为何教错的知识给学生时，回答是因为我们现在还不知道什么是对的，什么是错的[16]。由于我们长期对骨折移位机制及内涵的深度探索不够，忽视物体运动规律与骨折移位不可分割的关联性，必然脱离实际而闭门造车，使得教材中骨折概论的五种移位表述不全、论证不实、文图不符及绘制不当，有失规范性和严谨性。尤其违背近折端的移位规律，如重叠移位和纵离移位纯属远折端的单方面行为，两骨折端之间是重叠与被重叠、分离与被分离的关系，近折端不应“背锅”。可惜教材以图征的表面现象纸上谈兵，误读为两骨折端“相互重叠”“相互分离”，而确实存在的两骨折端相互旋转，却被疏忽遗漏。教材本来就是讲道理的平台，论证切忌是非不分，必须注重逻辑性，才能经得起学术质疑，以理服人。

我们都经常欣赏我们做成了什么，但我们一般不去考虑自己没有做成什么[17]。我国骨折治疗的高、精、尖技术取得了长足进展，显然骨折移位的基础研究也应跟上做实。重温骨科前辈的经典提醒[10]42：移位是怎样造成的？仍具切中要害的鞭策意义，启发我们正本清源，认真思考不盲从。深刻理解其内涵，就会发现教材中有些约定俗成的骨折移位认知，不符合社会大众都明白的基本力学常理。群众是真正的英雄，骨折患者更是移位真相的亲身体验人，部分患者通过手机互联网查阅相关病种的文献，有的问题还是患者发现的。如一位伸直型桡骨远端骨折患者与笔者沟通，指出其远折端不会分身同时向背侧、桡侧两个方向移位，仅只有背桡侧一个方向移位。可惜我们长期忽视了这个大道至简的铁定规律，为什么表述不实呢？深入分析有两个认识偏差值得反思：一是局限于骨折截面的四个方位思维，欠缺八个方位的细化理念，从而把独立于四个方位之间的移位，一律错用顿号虚构为两个方向移位。这犹如把西与北之间的西北风，错用顿号虚构为西、北两个方向，必然违背气象常识。二是局限于X线平片图征思维，由于正位图征与侧位图征之间有90°的角度差，所显示的同一骨折端的移位方向、程度亦有不同，往往被这两个图征的表面现象所迷惑，分别误读为两个方向移位。这犹如把同一个人的正位像与侧位像之不同，分别误视为两个人。事实上，对照一目了然的CT横截面图征，任何一个骨折端的侧移方向就只有一个，所谓两个方向移位纯属没有力学证据支撑的空谈[13]。我们必须克服局限性，冲出认识误区，强调全方位立体观察，透过现象看本质，还原骨折移位真相。因为真理朴素唯实，是通过以真相为依据的学术争鸣而获得的[18]，在不同观点的碰撞中去伪存真，在明辨医学是非的道路上前行。

临床实践需要正确的理论指导，而理论的正确性需要实践检验[19]。我们必须脚踏实地，深入临床一线拓宽视野，贴切临床实际查漏补缺，遵循物体运动规律科学论证求证，发扬严谨治学、有错必纠的学科优良传承，努力厘清及完善最基础的骨折移位理论和骨折治疗原则[20]。因为专科教育的规范化培训，首先需要教材理论的自身规范和卓越，更需要明白适用的“干货”来支撑，从而提高教材质量和专业水平，切实担当起引导临床行为的先进性表率作用[13]，最终改善中国骨科患者的治疗效果[21]。本文讨论的都是众所周知的基本常识，求真务实贵在执着坚持，值得同行进一步探讨，以供修订2023年教材新版的编者们参考，使之有所进取。