SystemCHANGE模式在老年髋部骨折患者术后功能康复中的应用效果▲

屈 婧 席明霞 肖美慧 陈 杏 沈付粉

(1 中南大学湘雅二医院临床护理学教研室，湖南省长沙市 410011；2 南华大学附属长沙中心医院护理部，湖南省长沙市 410004；3 湖南中医药大学护理学院，湖南省长沙市 410208；4 南华大学护理学院，湖南省衡阳市 421001)

髋部骨折是老年人最常见的下肢骨折，随着人口老龄化，其发生率不断上升[1-2]。髋部骨折不仅影响老年患者的生活自理能力和髋关节功能，还加重患者的经济及心理负担，导致其生活质量下降[3]。手术是治疗老年髋部骨折的主要方法，但术后仅有40%～60%的患者的活动能恢复至骨折前水平[4]，而术后6个月内进行高效的功能锻炼是患者康复的关键[5]。目前，老年髋部骨折患者平均住院时间为22～24 d。因此，院外功能锻炼是术后康复的关键[6]。但出院后患者常因功能锻炼知识缺乏、锻炼环境较差、社会支持不足等问题导致其院外功能锻炼依从性差，进而影响功能康复效果[7]。SystemCHANGE策略是一种新的健康行为改进模式，其将健康行为评估、实施及评价贯穿于整个干预过程中，该模式先评估个体的生活习惯和环境系统对健康行为的影响，然后改进阻碍健康行为的因素，弥补个体在健康行为实施过程中动机和意志逐渐减弱的缺点[8]。在国外，该模式已被成功用于神经系统疾病、肾移植患者的康复干预中[9-10]，有效改善了患者的健康行为。本研究采用SystemCHANGE模式对老年髋部骨折术后患者进行个性化的功能训练，取得较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1～12月在南华大学附属长沙中心医院住院的111例老年髋部骨折术后患者作为研究对象。纳入标准：(1)根据影像学检查确诊为髋部骨折；(2)年龄≥60岁；(3)已行内固定或髋关节置换术；(4)意识清楚，理解能力尚可；(5)自愿参加研究并签署知情同意书。排除标准：(1)出院后选择专业机构进行功能康复者；(2)患有影响功能锻炼严重疾病者。按入院时间顺序将患者分为对照组56例(1～6月入院)和干预组55例(7～12月入院)，干预结束后，对照组失访3例，干预组失访2例，最终两组各有53例完成本研究。两组患者性别、年龄、文化程度等差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。本研究经长沙市中心医院医学伦理委员会审查通过。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组：接受骨科常规护理。责任护士分别在入院时、术前、术后及出院前指导患者进行功能康复训练，并于每周二下午由专科护士采用播放视频、现场演练及讲授等方式进行功能康复宣教。同时发放健康教育手册，提供门诊随访服务，指导患者进行功能锻炼，确保患者及家属掌握功能锻炼的方法。

1.2.2 干预组：实施为期6个月的SystemCHANGE模式的功能康复训练。

1.2.2.1 成立功能康复团队：团队由项目负责人(骨科护士长)、骨科医生、康复治疗师、研究者(本文作者)各1名及专科护士4名组成，所有成员均具有3年以上的骨科临床工作经验。各成员分工合作，其中项目负责人负责对团队成员进行SystemCHANGE模式的相关培训，同时负责整个团队的组织和协调工作；骨科医生负责术后治疗及复查；康复治疗师负责协助制订功能康复计划；专科护士负责术后健康评估、功能康复计划指导及具体实施；研究者负责协助专科护士落实干预方案，并评价干预效果。所有成员通过考核后方能参与研究。

1.2.2.2 制订功能康复计划：SystemCHANGE模式以社会生态模型(Social Ecological Model,SEM)和计划、实施、检查及处理(Plan-Do-Check-Action，PDCA)循环为理论基础。SEM认为个体行为受环境系统的影响，环境系统是健康行为得以长期维持的关键。PDCA循环包括计划、实施、检查及处理4个步骤。本研究根据SystemCHANGE模式的行为改变方法制订老年髋部骨折术后患者的功能康复干预计划。见表2。

表2 SystemCHANGE模式的老年髋部骨折术后功能康复计划

1.2.2.3 实施功能康复计划：(1)院内干预。① 功能康复指导[7]，即通过面对面宣教、知识讲座等方式，向患者讲解功能锻炼的方法及注意事项等，包括术后早期肢体功能训练，如床上的主动或被动训练，以及膝、髋及踝关节主动屈伸、下肢肌肉舒缩等训练；亚急性期的训练主要是部分和完全负重的主动活动，将有氧训练、抗阻训练、关节活动度与平衡训练等相结合，进行慢跑、步行、瑜伽、爬楼梯、髋关节角度锻炼等。② 发放功能锻炼知识手册，由专科护士现场示范教学。③ 评估环境系统，制订干预计划。康复治疗师根据患者的肢体康复情况、活动轨迹、功能锻炼场所、时间和天气等，与患者共同制订个体化的SystemCHANGE模式功能康复计划。④ 住院期间建立医护患微信交流群，便于答疑解惑，定期发送功能康复知识。⑤ 出院前发放功能锻炼日记卡，鼓励患者记录功能锻炼的方式、强度、场所、时间及陪同者等。⑥ 出院时建立患者功能康复档案，记录患者姓名、年龄、手术方式、Barthel指数、Harris评分、SystemCHANGE模式的功能康复计划、院外功能锻炼面临的困难等，有利于进行出院随访干预。(2)院外延续护理。① 电话随访和家庭访视。出院后的前1个月，每2周电话随访1次、家访1次，以后每个月电话随访1次直至出院后6个月，必要时进行家访。每次电话随访10～15 min，家访30～40 min，内容包括叮嘱患者根据计划实施功能锻炼，了解患者功能锻炼状况，功能康复团队及时答疑；评估患者的日常活动环境，如步行、如厕、洗澡、功能锻炼、业余爱好等活动的安全性，根据患者实际情况调整锻炼计划。② 微信管理。研究者以文字、语音、视频、图片等方式，在微信群内发送功能锻炼康复知识，每周1次，定期与患者单独交流，给予其个体化的SystemCHANGE模式的功能康复指导。③ 团队总结。功能康复团队每个月进行1次总结分析，分析患者功能锻炼情况和康复效果的改善情况，总结失败原因，制订解决方案。

1.3 观察指标

1.3.1 康复锻炼依从性量表：分别于出院时及出院后1、3、6个月，采用于侠等[11]编制的人工髋关节置换患者遵医行为调查表，评估患者的康复锻炼依从性。该量表包括功能锻炼、行为方式和定期检查3个方面，共27个条目。总分108分，得分越高说明患者康复锻炼依从性越好。

1.3.2 Barthel指数评定量表：分别于出院时、出院后1、3、6个月采用Barthel指数评定量表[12]评估患者的日常生活自理能力，该量表包括进食、穿衣、修饰、如厕、洗澡、床椅转移、控制大便、控制小便、平地行走、上下楼梯10项内容。结果以Barthel指数表示，总分为0～100分，得分越高说明患者的日常生活自理能力越好。

1.3.3 Harris评分表：分别于出院时、出院1、3、6个月时采用Harris评分表[13]评价患者的髋关节功能康复情况，该表包含疼痛、功能、畸形及关节活动度4个方面。Harris评分总分为100分，总分≥90分为优秀，80～89分为良好，70～79分为中等，<70分为差。得分越高,表示髋关节功能康复情况越好。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者康复锻炼依从性的比较 两组患者的康复锻炼依从性评分差异具有统计学意义(F组间=30.092，P组间<0.001)；出院后3个月、6个月，干预组患者康复锻炼依从性得分均高于对照组(均P<0.05)。两组患者康复锻炼依从性得分均有随时间变化的趋势(F时间=18.421，P时间<0.001)，分组与时间有交互作用(F交互=4.312，P交互=0.006)。见表3。

表3 两组患者康复锻炼依从性评分的比较(x±s，分)

2.2 两组患者的Barthel指数和Harris评分比较 出院时，两组患者Barthel指数和Harris评分差异均无统计学意义(均P>0.05)，出院6个月后，两组患者Barthel指数和Harris评分均高于出院时，且干预组上述指标均高于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者的Barthel指数和Harris评分比较(x±s，分)

3 讨 论

3.1 基于SystemCHANGE模式的康复训练可有效提高患者的康复训练依从性 老年髋部骨折患者的术后康复训练依从性较低，有研究显示，仅有16%的患者出院后康复训练依从性达到高水平[14]。目前占主导地位的健康信念模式、计划行为理论、认知行为疗法等干预模式，均忽视了患者功能锻炼行为相关的环境和生活习惯，只关注患者的动机和自我效能，但髋部骨折患者术后的功能康复过程长、起效慢、难度大，患者的动机和自我效能逐渐被削弱，且当患者无法达到行为目标时，易出现负性情绪[15]。本研究对干预组患者采取SystemCHANGE模式进行康复训练干预，结果显示，干预组患者出院后1个月及6个月的康复训练依从性优于对照组(P<0.05)。这可能是因为 SystemCHANGE模式是在传统干预理论上进行补充，关注患者的训练环境和生活习惯对功能锻炼的影响，引导患者进行自我评估、制定计划、实施计划、自我监督和反省，研究者通过微信群推送个性化的功能锻炼知识，让患者出院后也能得到专业指导。同时，患者通过功能锻炼日记进行自我监控，康复团队根据日记记录情况提醒患者改变不利于功能锻炼的环境和生活习惯，让患者将正确的功能锻炼方法融入日常生活中，随着时间的推移，患者会将功能锻炼行为作为一种日常习惯，从而克服长期功能锻炼过程中出现的困难。但本研究两组患者术后康复训练依从性随着时间的推移而呈下降趋势，与江尚燕等[16]的研究结果相似，这可能是因为患者出院后缺乏专业人员的康复指导，加上老年人记忆力衰退，随着时间的推移，对部分功能锻炼方法逐渐淡忘，导致康复训练依从性降低。因此，应对老年髋部骨折术后患者采取科学合理的干预措施以提高其康复训练依从性。

3.2 基于SystemCHANGE模式的康复训练能改善患者的髋关节功能 由于医疗资源的限制，我国髋部骨折患者术后主要进行居家康复，出院后定期复查。但目前院外护理尚未完善，导致此类患者的康复效果欠佳。本研究采取SystemCHANGE模式对干预组患者进行康复训练，结果显示，出院6个月后，两组患者的Harris评分均提高(P<0.05)，说明其髋关节功能有所改善。此外，干预组患者Harris评分高于对照组(P<0.05)，原因可能是SystemCHANGE模式干预可以根据患者的居家环境特点和生活习惯的差异，依照循序渐进的原则，确保患者安全有效地进行功能锻炼。同时，专科护士定期随访，掌握患者髋关节功能情况，指导并督促其执行康复计划，确保功能锻炼的有效性；让主要照顾者提醒和陪同患者进行功能锻炼，提高患者功能锻炼的积极性；制订反馈和检查监督机制，通过每月动态评估患者的康复效果和病情变化，及时发现存在的问题，调整干预措施，从而最大限度地改善患者的髋关节功能。

3.3 基于SystemCHANGE模式的康复训练可以提高患者的生活自理能力 对于老年髋部骨折患者，首选手术治疗。但由于手术创伤大，部分患者术后生活自理能力缺失，加上术后疼痛等原因，患者的功能锻炼积极性不高，依从性降低，髋关节功能恢复不佳，其生活自理能力进一步受到影响[17]。长期进行功能锻炼的最终目标是改善患者的髋关节功能，提高其日常生活能力。本研究结果显示，干预组出院6个月后的Barthel指数高于对照组(P<0.05)。这是因为SystemCHANGE模式的康复训练可以指导患者在安全舒适的环境下进行锻炼，排除居家功能锻炼过程中存在的危险因素，改变患者不良的功能锻炼习惯，鼓励患者做力所能及的家务活、练太极拳、爬楼梯等，并告知患者这些日常活动可以纳入康复计划中，让其逐渐恢复日常活动，提高自理能力。此外，PDCA循环为本研究的实施框架，可使干预措施更具有针对性，切实提高了患者的生活自理能力。

综上所述，基于SystemCHANGE模式的功能康复可以为患者提供系统的、有针对性的、无缝隙的功能康复锻炼模式，有效地提高患者的康复训练依从性，改善其髋关节功能和生活自理能力。但该干预模式实施难度较大，需要医护人员投入较多的时间和精力。今后可建立“互联网+”医院-社区-家庭一体化服务模式，借助互联网优势，发挥基层医疗机构的力量，减轻医护人员的工作量，从而更好地开展功能康复训练。