广东省县域医疗卫生服务利用现状研究▲

侯 巧 冯珊珊 韩凌志

(广州医科大学卫生管理学院，广东省广州市 511436)

2016年国务院发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》提出要“强化基层医疗卫生机构医疗服务能力，加强县级公立医院综合能力建设和学科建设，进一步降低县域外就诊率”[1]。县域是我国医疗卫生体制改革的重点和突破口，推进县域医疗卫生发展是统筹城乡医疗卫生发展、开创农村医疗卫生发展新局面的必然要求，是实现人人享有基本医疗卫生服务的关键举措[2]。卫生服务的利用情况是卫生服务需求与供给相互制约的结果，可反映卫生系统为居民提供卫生服务的质量和效率[3]，是制定医疗资源规划的重要依据。因此，调查县域医疗卫生服务利用情况，有助于了解县域居民医疗卫生服务需求，了解以县级医疗机构为牵头医院、以乡镇卫生院为枢纽、以村卫生室为基础的县域三级医疗卫生服务体系的服务能力，从而提升县域内医疗资源配置的合理性，进一步推进县域医疗卫生发展。本文通过调查广东省县域就诊流向，县级公立医院收入结构，医疗资源使用效率，以及患者医疗费用控制情况，了解广东省县域医疗卫生服务利用现状，以期为下一阶段县域医疗卫生发展计划的制订提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源 以广东省全部县级行政区的基层医疗卫生机构及县级公立医院为研究对象，包括20个县级市、34个县、3个自治县，共计57个县(县级市)。收集2018～2019年57个县(县级市)的各级医疗卫生机构卫生服务利用状况相关数据资料。

1.2 研究方法 采用文献研究法，利用中国知网、重庆维普等数据库及政府官方网站了解全国及广东省县域医疗卫生发展改革相关政策文件，制定本文主要分析维度及相应指标。分析维度主要包括县域就诊流向、县级公立医院收入结构、医疗资源使用效率、患者医疗费用控制，见表1。采用SPSS 22.0软件对收集到的数据进行分析。

表1 主要分析维度及指标

2 结 果

2.1 县域医疗资源的基本情况 2019年广东省57个县(县级市)平均每县拥有基层医疗卫生机构(乡镇卫生院或社区卫生服务中心)16个，县级公立医院2.9个。57个县(县级市)的县级公立医院多以二级医院为主，其中有15个县级公立医院已达到国家卫生健康委制定的“县医院综合服务能力推荐标准”要求[4]。在职人员数方面，2019年57个县(县级市)的县级公立医院及基层医疗卫生机构共有在职人员16.09万人，较2018年增加1.91万人；开放床日数方面，2019年57个县(县级市)的县级公立医院及基层医疗卫生机构共开放3 891.42万床日，较2018年增加136.57万床日。见表2。

表2 2019年57个县(市)医疗资源情况

2.2 县域就诊流向情况 (1)2019年广东省57个县(县级市)的县域内住院率为84.1%，较2018年增加了0.6个百分点，其中高州市等11个县(县级市)的县域内住院率达90%以上，但有10个县的县域内住院率低于70%，最低为55.5%；县域内出院人数及实际占用床日数较2018年分别增长了13.07万人、144.64万床日。总体来说，县域内住院服务利用增加，住院患者呈现向县域内回流的趋势。(2)与2018年相比，2019年57个县(县级市)的县域异地住院病种排名前十位的疾病种类无明显变化，其中恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、良性肿瘤均排在前四位，见表3。在2019年县域异地住院患者中，有64.3%的患者接受过手术治疗，其中三、四级手术占比为47.5%。与2018年相比，2019年县域异地住院手术排名前五位不变，另新增腹股沟疝修补术进入异地住院手术种类排名前十位，见表4。(3)2019年广东省57个县(县级市)的县域内门诊量有所增加，县级公立医院及基层医疗卫生机构的门诊量较2018年分别增加了268.89万人次、184.38万人次，见表5；各自县域内的基层医疗卫生机构门诊量占其县域内医疗卫生机构总门诊量的比例存在一定差异，最高为83.86%，最低为40.76%，有5个县(县级市)超过80%。2019年省内已建设完成县域医共体的县(县级市)的基层医疗卫生机构门诊量占县域内医疗卫生机构总门诊量的比例为66.03%。(4)与2018年相比，2019年广东省57个县(县级市)基层医疗卫生机构的出院人数无明显变化，县级公立医院的出院人数增加13.72万人，见表5；各县域内基层医疗卫生机构住院人数占县域内医疗卫生机构总住院人数比例存在一定差异，最高为65.06%，中位数为23.07%，有6个县(县级市)高于40%。2019年省内已建设完成县域医共体的县(县级市)的基层医疗卫生机构住院人数占其县域内医疗卫生机构总住院人数的比例为24.2%。

表3 县域异地住院排名前十疾病的占比(%)

表4 2019年县域异地住院排名前十手术种类

表5 县域各级医疗卫生机构门诊和住院服务利用情况

2.3 县级公立医院收入结构变化 2019年57个县(县级市)的基层医疗卫生机构的医疗收入较2018年增加了12.9%；县级公立医院的医疗收入较2018年增加了12.58%，医疗收入占医院总收入的84.53%，较2018年下降0.63个百分点。医疗收入结构方面，相较于2018年，2019年57个县(县级市)的县级公立医院的技术劳务性收入占医疗收入的比例上涨了2.24个百分点，药品收入占医疗收入的比例下降了0.5个百分点。见表6。

表6 县级公立医院收入结构(%)

2.4 病床使用率及患者医疗费用控制情况 病床使用状况方面，2019年57个县(县级市)的基层医疗卫生机构的病床使用率为58.18%，较2018年上升1.33个百分点，县级公立医院的病床使用率为87.18%，较2018年下降0.78个百分点。患者医疗费用方面，2019年57个县(县级市)的基层医疗卫生机构的门急诊人次平均收费和出院患者平均医药费均得到控制，相较于2018年下降均超过20%；而县级公立医院的门急诊人次平均收费和出院患者平均医药费均较2018年有所上升。见表7。

表7 县域各级医疗卫生机构病床使用率及患者医疗费用

3 讨 论

3.1 县域内医疗卫生服务利用增加，患者逐渐回流，但住院服务能力仍有提升空间 县域内住院率的提高反映了大病、重病患者选择返乡治疗的倾向，以及县域医疗服务体系的能力和竞争力的提升[5]。2019年广东省57个县(县级市)的县域内住院率、门诊量、出院人数、开放床日数均较2018年明显增加，说明患者在县域内的医疗服务利用增加，患者逐渐回流。调查显示，2016～2019年浙江省的县域内就诊率逐年上升至88.3%，2018年浙江德清县、东阳县的县域内住院率分别达到75.47%、86.35%[6-7]；关于安徽省、山东省医疗卫生改革的研究也表明，随着县域医疗卫生改革的推进，部分县(县级市)的县域内住院率较高，例如安徽省天长市2017年县域内住院率为92.72%，山东省无棣县2018年县域内住院率为90.3%[8-9]。这都在一定程度上表明县域医疗卫生改革可以有效减少住院患者外流。

本研究结果还显示，在县域异地住院患者中，有64.3%的患者接受过手术治疗，但有超过一半的手术为难度不大的一、二级手术，表明还存在县域内医疗机构有能力诊治的疾病、可操作的较低级别的手术流向了县域外的问题。此外，57个县(县级市)的基层医疗卫生机构的住院人数占各自县域内医疗卫生机构总住院人数的比例存在一定差异，反映出了广东省内各县域医疗卫生发展失衡的问题，说明政府应充分发挥其宏观调控作用，重视部分因地理环境或经济等原因导致医疗卫生发展滞后的县域，补齐短板[10]。

3.2 基层医疗卫生机构的医疗卫生服务可及性增强，但还应进一步提升住院服务能力 与2018年相比，2019年57个县(县级市)的基层医疗卫生机构的医疗收入增加了12.90%，门急诊人次平均收费和出院患者平均医药费均得到控制，相较于2018年均下降20%以上，且低于《2020中国卫生健康统计年鉴》报告的全国乡镇卫生院门诊患者均次医药费(77.3元)及住院患者平均医药费用(1 969.6元)[11]，说明广东省县域基层医疗卫生机构的医疗卫生服务可及性有所增强。而在住院服务利用方面，2019年57个县(县级市)的基层医疗卫生机构的出院人数较上一年无明显变化，病床使用率(58.18%)高于《2020中国卫生健康统计年鉴》中全国乡镇卫生院病床使用率(57.5%)，但较江苏(64.2%)、湖北(72.9%)等省的乡镇卫生院病床使用率还有一定差距[11]。说明广东省基层医疗卫生机构的病床使用率仍有较大的提升空间。政府应针对性地提升基层医疗卫生机构的住院服务能力，有效增加医疗卫生资源使用率。

3.3 县级公立医院运行状况趋向优化，但医疗卫生服务能力离实现“大病不出县”的目标还有一定差距 与2018年相比，2019年57个县(县级市)的县级公立医院的医疗收入增加了12.58%，说明县级公立医院运行状况趋优；门诊量增加268.89万人次，出院人数增加13.72万人，医疗收入增加了12.58%，说明县级公立医院所提供的服务更好地契合了县域居民的卫生服务需求；门急诊人次平均收费和出院患者平均医药费均有所上升，这可能是因为部分病情严重的患者向县域内回流，提高了均次医药费用；同时技术劳务性收入占医疗收入的比例上涨了2.24个百分点，药品收入的占比下降了0.5个百分点，且药品收入占比(29.69%)低于2019年全国公立医院药品收入占医疗收入的比例(32.25%)[11]，说明医疗收入结构更加合理。医疗收入结构的正向调整体现了县级公立医院运营转向技术劳务价值的导向，更有利于提高医务人员的获得感和参与县域医疗卫生体制改革的积极性，促使医疗卫生体制改革稳步前进[12]，符合改革政策预期目标。

县级公立医院的医疗水平直接决定了县域医疗服务能力，而2019年广东省57个县(县级市)的县级公立医院中仅有15个达到国家卫生健康委制定的“县医院综合服务能力推荐标准”[4]要求。各地区县级公立医院整体医疗水平虽然有一定提升，但仍然不足，亟须参照国家推荐标准分析各地区县级公立医院的薄弱环节，从而提升医疗技术水平、服务水平、管理水平等。笔者建议：首先应健全诊疗科室，扩大病种覆盖面，先完成“小病不出县”的目标[13]；同时逐步打造优势专科，根据本县域异地就医病种、手术排名及现有技术发展，实现重点专科技术突破；纵向联系高水平三甲医院，通过外请三甲医院专家进行技术指导、建设远程医疗系统等多种方式提升县域专科、大病和急诊救治水平，发展医院核心竞争力[14]。

3.4 提升县域整体医疗卫生服务能力，优化医疗资源配置，增强县域医疗卫生服务利用均衡性 强化县域整体医疗卫生服务能力，以优化的医疗资源配置提升居民健康水平是县域医疗卫生改革发展的重要任务[10，15]。而整合型的卫生服务体系能够通过协同区域内的医疗卫生机构，提供连续性更佳、可及性更强、效率更高、质量更优的医疗卫生服务[16]。同时本研究结果显示，广东省内已组建县域医共体的县(县级市)基层医疗卫生机构住院率更高，其县域内医疗卫生服务利用更均衡。苏岱等[17]发现阜南县县域医共体实施后，乡级医疗机构的医疗卫生服务能力有所提升，2014～2016年乡级医疗机构的就诊率和县域内双向转诊运行效率均有明显提高；尤溪县也在组建县域医共体后实现了县域内就诊率的显著提升和基层服务利用的逐步增加[18]。因此，需要广东省各县、乡镇、村应根据各自不同的功能定位精准发力，构建整合型的县域医疗卫生服务体系建设：以初级卫生保健为基础[19]，整合县域医疗卫生资源，通过县域医疗资源下沉来提升基层医疗卫生机构的服务质量，确保其做好健康守门人工作；整合县域内医疗卫生服务，建立双向转诊机制[20]，为县域居民提供综合、连续、协同的医疗健康服务。