徒手淋巴引流术对急性闭合性踝关节骨折患者术前肿胀程度及血清致痛物质、炎症因子的影响▲

杨志强 夏先学 张雅茜 陈 路

(川北医学院附属医院骨科，四川省南充市 637000)

踝关节也称距骨小腿关节，人体大部分的重量均经过肢体力线由踝关节承受，踝关节最大可承受人体体重5倍的负荷[1-2]。踝关节骨折约占所有部位骨折的3.9%，踝关节骨折主要由扭转等间接暴力所引起，闭合复位内固定为踝关节骨折的首选治疗方式，但若闭合复位后仍出现关节移位等手术指征则须进行切开复位治疗，尽早手术有助于急性骨折的复位及缩短住院时间，一般认为在受伤后6～8 h实施手术治疗效果最佳[3]。踝关节骨折后常出现肿胀、疼痛，肿胀明显时可出现张力性水疱，若在肿胀未消除的情况下进行手术不仅会增加手术难度，还会加重组织损伤使切口愈合困难，增加感染的风险，不利于骨折的愈合[4]。因此，如何迅速消肿，尽快进行手术，是急性闭合性踝关节骨折治疗的关键。目前临床常采用脱水、抬高患肢、冰敷等方法加速消肿，但效果不佳[5]。徒手淋巴引流术主要通过压迫淋巴管的方法来推动淋巴液流动，促进静脉及淋巴液的回流以达到消肿的目的，同时可以预防下肢深静脉血栓[6]。目前虽有研究报告淋巴液的回流对踝关节骨折术前肿胀治疗效果的影响，但关于徒手淋巴引流术对致痛物质及炎症因子的影响分析较少。因此本研究探讨徒手淋巴引流术对急性闭合性踝关节骨折患者术前肿胀程度及血清致痛物质、炎症因子水平的影响，以期为该疗法的临床应用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年2月至2020年9月在我院接受治疗的106例急性闭合性踝关节骨折患者作为研究对象。纳入标准：(1)有明确的外伤史，经X线检查证实为单侧急性闭合性踝关节骨折，并且经闭合复位后仍有手术指征；(2)患者神志清醒，智力正常，可配合相关治疗；(3)患者对本研究知情同意。排除标准：(1)合并严重的心、肝、肾等重要脏器疾病者；(2)妊娠期及哺乳期妇女；(3)合并恶性肿瘤或严重循环系统疾病者；(4)合并其他部位骨折的患者；(5)伴有脱位的踝关节骨折患者。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组53例。对照组中男性39例、女性14例，年龄23～64(42.17±13.02)岁；损伤部位：左侧31例、右侧22例；骨折分类：单踝骨折26例、双踝骨折14例、三踝骨折13例。观察组中男性37例、女性16例，年龄21～66(41.95±11.82)岁；损伤部位：左侧34例、右侧19例；骨折分类：单踝骨折28例、双踝骨折13例、三踝骨折12例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究已获我院医学伦理委员会审核通过(伦理审批号：20180103)。

1.2 治疗方法 对照组患者接受常规消肿治疗：在患者入院当天给予48 h持续冰敷，在患肢远端垫软枕使患肢抬高30°，以促进静脉与淋巴液回流；给予静脉滴注甘露醇注射液(四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20043784，规格：250 mL ∶50 g)，125 mL/次，1次/d，连续3 d；给予静脉滴注注射用七叶皂苷钠(武汉普生制药有限公司，国药准字H20057826，规格：10 mg/支)20 mg+0.9%氯化钠注射液250 mL，1次/d，连续3～7 d。观察组患者接受常规消肿治疗及徒手淋巴引流术：先引导患者交替进行耸肩、胸式呼吸、腹式呼吸以激活锁骨上淋巴结，然后以原地画圈配合压送、铲形手法自上而下地对患侧淋巴结进行引流，顺序为头颈部淋巴结→腹股沟淋巴结→大腿前后内外侧淋巴结→膝后淋巴结→大腿前后内外侧→足跟→足背淋巴结→足趾，然后在足踝部肿胀部位加强徒手淋巴引流(手法同前)，持续时间约10 min，最后按上述顺序自下而上进行徒手淋巴引流，以促进周围淋巴液向中央淋巴系统回流，1次/d，连续3 d。

1.3 观察指标 (1)肿胀程度：在治疗前及治疗3 d后评估两组患者足踝部周径肿胀程度及足踝部体积肿胀程度。采用8字测量法评估足踝部周径肿胀程度[7]，以第5跖骨近端基底部为测量起点，垂直于跖骨绕至足内缘，再以皮尺下缘正对外踝尖，向后沿小腿水平切面绕至内踝，在内踝尖读数即为周径，足踝部周径肿胀程度=(患侧踝关节周径-健侧踝关节周径)/健侧踝关节周径×100%。采用排水法评估足踝部体积肿胀程度[8]，取深度为40 cm以上的桶，在深30 cm处钻孔并连接输出管，外接1 000 mL量杯，向桶中注水至钻孔处，置入患肢，溢出至量杯处的水的体积即为患侧踝关节体积，同法测量健侧踝关节体积，足踝部体积肿胀程度=(患侧踝关节体积-健侧踝关节体积)/健侧踝关节体积×100%。(2)疼痛程度：在治疗前及治疗3 d后采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)[9]评估足踝部疼痛程度，量表总分为0～10分，得分越高表示疼痛越严重。(3)致痛物质及炎症因子：在治疗前及治疗3d后抽取患者空腹外周静脉血2 mL，以3 000 r/min离心15 min后分离血清，采用ELISA检测P物质(批号：171103)、去甲肾上腺素(批号：170901)、肿瘤坏死因子α(批号：170902)、白细胞介素6(批号：171001)，试剂盒均购于上海康朗生物科技有限公司；采用日立公司生产的7600型全自动生化分析仪系统检测超敏C反应蛋白水平；采用美国安捷伦公司生产的1260型高效液相色谱仪检测5-羟色胺水平。(4)记录两组患者入院后的术前等待时间。当患处无肿胀、局部皮肤正常，或患处有轻微肿胀，指压有轻度凹陷，皮肤稍紧张、存在皮纹，皮肤褶皱试验阳性时认为符合手术标准[10]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后肿胀程度和疼痛程度的比较 治疗前，两组患者的足踝部周径肿胀程度、足踝部体积肿胀程度及足踝部疼痛VAS评分比较，差异均无统计学意义(均P<0.05)；治疗后，两组患者足踝部周径肿胀程度、足踝部体积肿胀程度及足踝部疼痛VAS评分轻于或低于治疗前，且观察组上述指标轻于或低于对照组(均P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后足踝部肿胀程度与疼痛程度的比较(x±s)

2.2 两组患者治疗前后血清致痛物质水平的比较 治疗前，两组患者血清P物质、5-羟色胺及去甲肾上腺素水平比较，差异均无统计学意义(均P<0.05)；治疗后，两组患者血清P物质、5-羟色胺及去甲肾上腺素水平均低于治疗前，且观察组上述指标均低于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后血清致痛物质水平的比较(x±s，ng/mL)

组别n去甲肾上腺素治疗前治疗后t值P值对照组53527.18±60.27355.04±49.8316.025<0.001观察组53518.39±63.22251.07±40.2525.967<0.001 t值0.73311.817P值0.465<0.001

2.3 两组患者治疗前后血清炎症因子水平的比较 治疗前，两组患者血清肿瘤坏死因子α、超敏C反应蛋白及白细胞介素6水平比较，差异均无统计学意义(均P<0.05)；治疗后，两组患者血清肿瘤坏死因子α、超敏C反应蛋白及白细胞介素6水平均低于治疗前，且观察组上述指标均低于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后血清炎症因子水平的比较(x±s)

2.4 两组患者术前等待时间的比较 对照组患者术前等待时间为(8.28±2.17)d，长于观察组患者的(6.04±1.88)d(t=5.680，P<0.001)。

3 讨 论

急性踝关节骨折为临床上常见的骨折类型之一，受伤后患者容易出现踝关节肿胀。急性踝关节骨折后肿胀的原因较多，主要包括以下方面[11-14]：(1)急性骨折部位周围血管破裂，导致毛细血管渗出增加，使血管内液外渗至肌肉间隙；(2)急性骨折部位周围软组织及神经末梢受损，患处肌肉出现反射性痉挛，导致淋巴淤滞、静脉回流受阻、毛细血管通透性增加，引起血管内液外渗；(3)急性骨折损伤引起的机体内外源性凝血系统被激活，以及下肢运动受限，导致患者出现动静脉血栓，影响局部微循环；(4)急性骨折后剧烈疼痛导致患侧踝关节运动受限，引起肌肉萎缩、弹性下降，进一步加重静脉回流障碍及淋巴淤滞，导致血管神经调节失常，严重者甚至可引起骨筋膜室综合征；(5)骨折后机体释放出大量的炎性介质，使血管通透性增加，导致血管内液体、红细胞成分及蛋白质外溢，引起肿胀。目前临床上常用药物治疗、冰敷、抬高患肢等方法进行消肿，但效果有限。本研究结果显示，治疗后两组患者足踝部周径肿胀程度、足踝部体积肿胀程度及疼痛VAS评分轻于或低于治疗前，且观察组上述指标轻于或低于对照组(均P<0.05)，提示在常规消肿治疗基础上应用徒手淋巴引流术，可更有效地缓解急性闭合性踝关节骨折患者的疼痛，加速消肿。淋巴系统素有人体“清道夫”之称，具有清除组织液中的红细胞及无法重吸收的大分子并将其重输回血液的作用。徒手淋巴引流术以淋巴系统解剖结构为基础，沿淋巴管循行方向进行按摩，从远心端向近心端施加压力，可促进深部淋巴循环及血液循环，加速组织液流向毛细淋巴管并汇集至各集合淋巴管，以排出淋巴管内多余的水分及杂质，达到消肿的效果[15-16]。

急性踝关节骨折可导致局部组织出现炎症反应，肿瘤坏死因子α为临床常用的炎症指标，参与维持血管内环境的稳定，并可通过激活核因子κB信号通路来诱导其他炎症因子的释放，加重局部组织的缺血、缺氧；超敏C反应蛋白是一种急性相反应蛋白，在炎症反应早期即出现明显的升高，常用于评估早期炎症反应程度；白细胞介素6由肿瘤坏死因子α诱导产生，具有一定的血管内皮毒性，反映炎症反应程度，同时该指标是引起患者发热、凝血等病理改变的主要因子[17-18]。故本研究采用上述指标评估机体炎症状态。另外，剧烈疼痛是急性踝关节骨折后的常见症状，采用疼痛VAS评分进行评估虽然简便易行，但具有一定的主观性，不利于分析徒手淋巴引流术的作用机制，因此本研究还纳入血清致痛物质作为观察指标。正常情况下，血清P物质水平较低，在机体受外界刺激后可由胶质细胞及神经元产生并释放入血，同时P物质还可经G蛋白偶联体介导突触传递，以增强神经元细胞的敏感性而促进疼痛的传递[19]。5-羟色胺不但可激活伤害性感受器，还可促进脊髓及外周相关受体分泌致痛物质而传递疼痛[19]。去甲肾上腺素可通过作用于其专属受体降低患者疼痛阈值，引发疼痛[19]。本研究结果显示，治疗后两组患者的血清P物质、5-羟色胺、去甲肾上腺素、肿瘤坏死因子α、超敏C反应蛋白、白细胞介素6水平均低于治疗前，且观察组上述指标均低于对照组，术前等待时间短于对照组(均P<0.05)。这提示在常规消肿治疗基础上应用徒手淋巴引流术，可更有效地减轻急性闭合性踝关节骨折患者的疼痛和炎症反应程度，其原因可能是徒手淋巴引流术通过按压等手法使淋巴管内多余的水分排出，并加快淋巴循环和局部血流，促进淋巴液、炎症因子、致痛物质等的重吸收，从而减少对局部血管的刺激，保护血管通透性，减少渗出，缩短术前等待时间[20]。

综上所述，在常规消肿治疗基础上应用徒手淋巴引流术，可更有效地减轻急性闭合性踝关节骨折患者的术前肿胀和疼痛程度、炎症反应，缩短术前等待时间。