高容量血液滤过对脓毒症多器官功能衰竭患者炎症水平及预后的影响

许帅强，成丽媛，赵泽坤

(河南科技大学第一附属医院 a.重症医学科内科;b.血液净化室，河南 洛阳 471000)

脓毒症多器官功能衰竭患者的病理生理机制复杂，其中失控性的全身炎症反应是导致其病死的原因之一[1]。临床治疗该疾病需在病因治疗、抗感染及支持治疗的基础上开展免疫调节治疗，以调节患者炎症因子水平，改善患者预后，降低其病死率[2]。血液滤过对清除脓毒症的炎症介质、排出患者体内毒素有较好疗效，且不对危重患者的血压和心脏产生过多影响，已逐渐被列为治疗该疾病患者的必要举措[3]。传统的连续性静脉-静脉血液滤过(continuous veno-venous hemofiltration，CVVH)和脉冲式高容量血液滤过(pulse high volume hemofiltration，PHVHF)是当前常用的两种血液滤过方式[4]。其中PHVHF因其具有置换液流量高的特点，其炎症因子清除能力较强，现已逐渐用于脓毒症多器官功能衰竭患者的治疗中，但其是否可改善患者预后尚无明确报道。本研究分析对脓毒症多器官功能衰竭患者行PHVHF后的炎症水平及预后情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料将河南科技大学第一附属医院2019年10月至2021年8月接治的116例脓毒症多器官功能衰竭患者纳入研究，根据随机数表法分为对照组(58例)与观察组(58例)。对照组中男31例，女27例；年龄42～65(52.56±3.85)岁；基础疾病为肺炎18例，泌尿系统感染16例，腹膜炎17例，其他7例；器官衰竭数量为2个20例，3个28例，4个及以上10例。观察组中男32例，女26例；年龄41～66(51.78±3.45)岁；基础疾病为肺炎16例，泌尿系统感染18例，腹膜炎15例，其他8例；器官衰竭数量为2个 22例，3个27例，4个及以上9例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准(1)纳入标准：符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》[5]中脓毒症诊断标准，且经体格检查、影像学检查、血流动力学检查证实；重要器官功能衰竭；入院时无需进行机械通气；患者及家属对本研究知情并签署同意书；患者情绪稳定，依从性良好，可配合本研究。 (2)排除标准：脑出血伴颅压升高或顽固性休克对升压药无反应；伴内脏严重活动性出血；晚期肿瘤导致全身衰竭。

1.3 治疗方法两组均接受对症综合治疗，主要包括液体复苏治疗(以晶体液为复苏液体)、肠内营养支持治疗、抗感染治疗(一次或多次静脉经验性给予广谱抗菌药物)、并发症干预等。对照组接受CVVH治疗，具体如下。于患者股静脉处开展置管，使用美国百特国际有限公司的血液滤过设备、聚砜膜滤器行血液滤过(置换液处方为Ports配方，使用前后3∶2稀释；根据患者出血、凝血情况实施肝素抗凝或无抗凝，根据患者容量情况控制脱水量在250～300 mL·h-1，血流量200～250 mL·min-1)，其置换液量标准为45 mL·kg-1·h-1，维持治疗48 h。观察组接受PHVHF治疗，血液滤过设备、时间及基本的处理措施与对照组相同，其早期置换液量标准为90 mL·kg-1·h-1，维持治疗时间为8 h，后续置换液量标准为45 mL·kg-1·h-1，维持治疗16 h，二者属于1个循环周期。持续进行2次循环，共治疗48 h。

1.4 观察指标(1)炎症因子水平。采集两组治疗前、治疗48 h时5 mL空腹肘静脉血，以4 000 r·min-1转速(离心半径15.0 cm)离心10 min，取上层血清待检，以酶联免疫吸附法对两组血清白介素-6(interleukin 6，IL-6)、白介素-10(interleukin 10，IL-10)及肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平进行检测。(2)急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE-Ⅱ)及序贯器官衰竭(sequential organ failure assessment，SOFA)评分。①APACHE-Ⅱ评分[6]：该评分系统 Cronbach’sα为0.842，共包含3个部分，分值71分，分数越高表明患者病情越严重。②SOFA评分[7]：Cronbach’sα为0.738，评估包括6个系统或器官(呼吸、凝血、循环、肝脏、肾脏和中枢神经系统)，依据器官功能障碍程度依次计0～4分，0分为无障碍，1、2分为器官功能障碍，3、4分为器官功能衰竭，各个器官最差评分总和即为总的最高评分，总分范围0～24分，总分越高表明患者器官功能障碍越严重。(3)预后结局：治疗后开展30 d的随访，统计患者预后结局，以患者病死或随访截止时间为观察终点，记录并比较两组患者病死情况。

2 结果

2.1 炎症因子水平两组治疗前血清IL-6、IL-10、TNF-α水平差异无统计学意义(P>0.05)；治疗48 h，两组血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均低于治疗前，且观察组较对照组更低(P<0.05)。见表1。

表1 两组炎症因子水平对比

2.2 APACHE-Ⅱ及SOFA评分两组治疗前APACHE-Ⅱ及SOFA评分差异无统计学意义(P>0.05)；治疗48 h，两组APACHE-Ⅱ及SOFA评分均低于治疗前，且观察组较对照组更低(P<0.05)。见表2。

表2 两组APACHE-Ⅱ及SOFA评分对比分)

2.3 预后结局随访期间，观察组患者病死率[75.86%(44/58)]低于对照组[91.38%(53/58)]，差异有统计学意义(χ2=5.098，P=0.024)。

3 讨论

脓毒症常发生于重度烧伤及多种原因引起的严重感染患者中，且在脓毒症状态下全身炎症反应综合征和代偿性炎症反应综合征会造成患者机体抗炎平衡失衡，继而显著提高患者多器官功能衰竭发生的风险[8]。故对脓毒症多器官功能衰竭患者开展免疫调节治疗，改善炎症因子水平是改善预后、延长患者生存期的必要手段。

CVVH是利用滤过原理模仿人体肾小球滤过方式进行物质和水分清除，将血液引导进入通透性较强的血滤器，并进行置换液补充，对清除患者体内的中分子物质及过多的炎症因子均有一定效果[9]。但有研究表明CVVH的低治疗剂量不能满足快速清除患者体内炎症因子的要求，治疗效果有限[10]。而PHVHF置换液流量为高容量，故考虑选用此种血液滤过治疗可发挥快速清除脓毒症多器官功能衰竭患者体内炎症因子，从而改善其预后。

TNF-α作为脓毒症患者炎症递质复合网络的重要环节，是造成炎症递质失控性释放的关键因子；IL-6、IL-10是人体重要的抗炎递质、免疫负调节因子[11]。本结果显示，治疗48 h，观察组血清IL-6、IL-10、TNF-α水平较对照组低，表明与传统的CVVH相比，对脓毒症多器官功能衰竭患者实施PHVHF可有效降低其炎症因子水平。分析原因在于，PHVHF在患者治疗早期，即治疗的第1个8 h内控制置换液流量为90 mL·kg-1·h-1，能高效利用对流和弥散方式清除体内循环组织和游离间隙中、小分子炎症介质，从而达到快速清除炎症因子和降低血清IL-6、IL-10、TNF-α水平的目的[12]。

此外，治疗48 h，观察组APACHE-Ⅱ及SOFA评分较对照组更低，且随访期间，与对照组比较，观察组患者病死率低，表明对脓毒症多器官功能衰竭患者实施PHVHF可有效改善患者总体病情和预后，降低病死率。其原因可能在于，PHVHF可在第1个8 h内有效降低其炎症因子水平，满足溶质交换需求，对脓毒症后期的炎症因子瀑布样效应可起到明显减轻甚至阻止效果，维持血液流变学的稳定，改善患者总体病情及预后。

综上所述，PHVHF可有效降低脓毒症多器官功能衰竭患者炎症因子水平，改善总体病情和预后，降低病死率。