基底节区脑出血继发认知功能障碍的列线图预测模型研究

高明明，崔 潘，王 瑜，贾文志，郝 亮，姚志刚

脑卒中是影响我国居民身体健康的主要疾病类型，约55.9%的脑卒中病人继发认知功能障碍[1]。脑卒中分为出血性脑卒中和缺血性脑卒中，其中出血性脑卒中在西医上称之为脑出血。脑出血占所有脑卒中的15%，约50%的脑卒中相关死亡和残疾与脑出血有关[2]。目前，我国脑卒中的发病率呈逐年上升的趋势，脑卒中导致的残疾率高达75%[3]，脑卒中不仅具有发病率高、死亡率高、致残率高的特点，脑卒中后认知功能障碍(post stroke cognitive impairment，PSCI)还是严重影响病人生活质量和预期寿命的重要因素[4]。PSCI已成为当前国际脑卒中研究的热点。但是，目前国内外多中心研究主要集中在缺血性脑卒中病人的认知功能障碍[5]，脑出血后认知障碍的系统性评估研究仍较少。基于此，本研究主要筛选基底节区脑出血病人继发认知功能障碍的主要危险因素，并构建定量风险预测模型指导临床早期识别高危病人，以采取针对性的预防措施。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月—2021年1月于石家庄市第三医院神经外科首次确诊为基底节区脑出血的病人100例为研究对象。纳入标准：①年龄18～70岁；②符合基底节区脑出血的诊断标准，头颅CT检查出血量≤40 mL；③符合《卒中后认知障碍管理专家共识》[6]中的相关诊断标准，获得有效的量表评分，临床资料完整；④病人均签署知情同意书。排除标准：①既往脑外伤、脑肿瘤、脑卒中病史、梗死后出血、溶栓后出血、心脏搭桥或支架后出血、颅内感染；②原发认知功能障碍，明确诊断为阿尔茨海默病(AD)；③近期大手术、严重的生活应激事件；④严重肝肾功能障碍、自身免疫性疾病；⑤严重神经和精神性疾病，如焦虑和抑郁；⑥6个月内死亡或失访。本研究获得我院医学伦理委员会的批准。

1.2 研究方法 所有病人临床治疗后常规随访6个月，应用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)和简易精神状态评价量表(MMSE)进行认知功能评估。MoCA包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构技能、抽象思维、计算和定向力8个领域，共11个项目，总分30分，≥26分为正常。MMSE包括时间定向力、地点定向力、即刻记忆、注意力及计算力、延迟记忆、语言及视空间7个维度，共30个项目，总分30分，文盲>17分、小学>20分，初中及以上>24分为正常。

入选病人中38例病人诊断为继发认知功能障碍(观察组)，62例病人未继发认知功能障碍(对照组)，比较两组临床资料和血生化指标，临床资料包括性别、年龄、入院美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)和格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、血压、吸烟、出血量，血生化指标包括空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇和低密度脂蛋白、血同型半胱氨酸、中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)、血红蛋白和清蛋白。采用多因素Logistic回归分析认知功能障碍的危险因素。

1.3 检查方法 头颅CT检查使用德国SIEMENS公司64排螺旋CT获得平扫和增强扫描图像，传输至后处理工作站进行后重建处理。由我院经验丰富的影像学专家完成扫描和结果判读。采集病人肘静脉血10 mL，静置、离心后采用日立3700型全自动生化分析仪，采用对应试剂检测相关生化指标。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 观察组年龄、入院NIHSS评分、收缩压、出血量明显高于对照组，而GCS评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组血生化指标比较 观察组空腹血糖、同型半胱氨酸和NLR值明显高于对照组，而血红蛋白和清蛋白明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组血生化指标比较(±s)

2.3 两组认知功能评分比较 观察组MoCA、MMSE评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。详见表3。

表3 两组认知功能评分比较(±s) 单位：分

2.4 认知功能障碍的影响因素分析 以是否发生认知功能障碍为因变量，以上述有统计学意义的指标为自变量，进行多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄、NIHSS评分、NLR≥6、出血量、血红蛋白和清蛋白均为认知功能障碍的独立影响因素(P<0.05)。详见表4。

表4 基底节区脑出血继发认知功能障碍影响因素的多因素Logistic回归分析结果

2.5 列线图模型的建立和预测效能 根据回归分析筛选主要因素的权重进行定量赋值建立列线图模型(见图1)。ROC曲线分析显示，模型预测认知功能障碍的AUC值为0.845，95%CI(0.801，0.909)，P<0.001，敏感度为80.2%，特异性为71.6%。

图1 基底节区脑出血继发认知功能障碍的列线图预测模型

3 讨 论

与阿尔茨海默病相比，血管性痴呆(vascular dementia，VD)具有相对可预防性和可治性，但是早期临床表现不典型，诊断工具相对落后，早期血管性痴呆病人未得到及时正确诊治，预后多较差[7]。PSCI被认为是血管性痴呆的早期阶段，定义为脑血管病及其危险因素导致的亚临床血管性脑损伤，至少涉及一种认知域障碍，涵盖轻度认知障碍到痴呆，也包括合并阿尔茨海默病的混合性认知障碍[8-9]。因此，提高PSCI的早期诊断对预防认知功能的继续受损以及改善病人预后具有十分重要的临床意义。目前，临床诊断PSCI仅通过临床表现、影像学检查以及多个认知评估量表进行综合判断，准确率较低，严重影响临床早期干预[10]。因此，本研究试图利用最易获得的临床资料开发一款简易、敏感的预测模型，便于指导临床早期正确识别PSCI高危病人并提供恰当的干预措施。

本研究发现，脑出血后继发认知功能障碍的发生率为38.0%。脑出血后发生认知功能障碍的病因复杂。基底节区与人的认知、学习、运动及记忆等功能有关[11]。基底节区的神经元可通过相关循环网络与整个大脑皮层形成广泛联系，因此，基底节区的神经节发生病变后，可破坏其与大脑皮层的网络连接，导致认知功能障碍[12]。此外，基底节区脑出血可直接影响大脑皮层下的前回路，不仅破坏病人的复杂精细运动功能，还可导致认知功能紊乱[13]。《脑卒中后认知障碍管理专家共识》推荐脑卒中病人应尽早进行认知功能训练(ⅠA级)。本研究发现，观察组年龄、入院NIHSS评分、收缩压、空腹血糖、同型半胱氨酸、NLR、出血量明显高于对照组(P<0.05)，而GCS评分、血红蛋白和清蛋白水平明显低于对照组(P<0.05)。Sachdev等[14]研究指出，65岁以上人群中约有5%病人罹患PSCI，其中2.4%病人患有无痴呆的PSCI，0.9%病人患有混合型认知功能障碍。流行病学调查显示，认知功能障碍在脑卒中的比例较高，6%～32%的脑出血病人具有3个月以上的认知功能障碍表现[9]。系统评价显示，脑出血病人的认知功能障碍发生率是无脑出血病人的3.5～5.6倍[15]。高原杰等[16]研究表明，脑卒中影响病人的数字背诵和图像自由记忆能力，蛛网膜下隙出血对病人的定向力、词意分辨、图像自由记忆和无意义图像再认产生重要影响；左侧大脑半球病灶对病人的数字背诵、图像自由回忆、无意义图像再认和人像特定联系回忆有一定影响，右侧大脑半球病灶对病人的语言能力、词意分辨和图像自由回忆有一定影响，双侧大脑半球病灶对病人的语言能力、词意分辨有一定影响。功能性颅脑磁共振成像(MRI)检查发现，PSCI病人神经元突触数量减少，皮层神经元和轴突死亡，逐渐出现皮层和海马萎缩，可能是疾病发生的重要机制[17-18]。

本研究进一步采用多因素Logistic回归分析显示，年龄、NIHSS评分、NLR、出血量、血红蛋白和清蛋白是认知功能障碍的独立影响因素(P<0.05)。建立列线图模型具有较好的可视化效果，临床应用更方便。ROC曲线显示，列线图模型预测认知功能障碍的AUC值为0.845，敏感度为80.2%，特异性为71.6%。提示该模型有较强的临床指导价值。MoCA对轻度认知功能障碍的筛查敏感度高，MMSE能全面、准确、迅速地反映被试者的智力状态以及认知功能缺损程度。缺点是主观性较强，稳定性较差[19]。本研究的创新点在于通过最易获得的临床资料开发一款操作方便、敏感度和准确性高的定量预测模型，便于指导临床早期正确识别PSCI高危病人，并采取恰当的干预措施。

综上所述，基底节区脑出血病人继发认知功能障碍的发生率较高，年龄、NIHSS评分、出血量、NLR、血红蛋白和清蛋白是认知功能障碍的独立影响因素，通过构建定量列线图模型预测认知功能障碍的效能较好，便于指导临床及时、准确识别高危病人并合理干预，改善临床预后。本研究不足的是样本量较小，为单中心研究，可能存在选择性偏倚，影响结果的稳定性，下一步可以进行多中心、大样本流行病学调查进行验证。