经外侧裂入路与经颞中回入路手术治疗进展性基底节区脑出血比较

熊永富

【摘要】 目的 比较经外侧裂入路与经颞中回入路手术治疗进展性基底节区脑出血的疗效。方法 70例进展性基底节区脑出血患者， 随机分为观察组和对照组， 各35例。对照组经颞中回入路手术， 观察组经外侧裂入路手术。比较两组患者术中及术后情况。结果 观察组中能准确找到出血点并彻底止血32例， 明显多于对照组的21例， 回置骨瓣25例， 多于对照组的15例（P<0.05）。观察组残留血肿<5%的比例较对照组有明显提高， 而再出血比例明显低于对照组， 平均水肿体积小于对照组（P<0.05）。结论 与经颞中回入路相比， 经外侧裂入路具有创伤小、血肿清除更彻底等优点， 同时患者术后脑水肿更轻， 在临床中值得推广。

【关键词】 外侧裂入路；颞中回入路；脑出血；基底节

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.030

高血压脑出血是一种临床常见的神经外科疾病， 出血部位多以基底节区为主， 其中较大一部分该病症患者发病后会呈递增的形式加重[1]， 具有较高的病死率及致残率， 对患者的生命安全造成了极大的威胁[2]。开颅手术是目前治疗该病症最有效的手术之一， 此手术分为经外侧裂入路与经颞中回入路两种[3， 4]。本研究比较经外侧裂入路与经颞中回入路手术治疗进展性基底节区脑出血的效果。报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2014年2月～2016年3月就诊于本院的进展性基底节区脑出血患者70例， 纳入标准：发病后短期内病情呈进行性加重， 经过CT检查出血量均>30 ml；无脑动静脉畸形或颅内动脉瘤出血；无脑室内大量积血等特殊患者。将所有患者随机分为观察组和对照组， 各35例。观察组中男17例， 女18例；年龄48～75岁， 平均年龄（56.36±6.22）岁。

对照组中男16例， 女19例；年龄47～73岁， 平均年龄（56.10±

5.64）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 两组患者均实施骨瓣开颅手术。观察组实施经外侧裂入路术后， 经外侧裂进入患者的血肿腔， 依据患者的血肿位置， 选择经外侧裂-中央沟下点入路/岛叶入路。暴露出患者的侧裂后， 对侧裂管进行干扰， 尽量减小干扰程度。选择经额侧解剖患者的外侧裂， 分离侧裂蛛网膜， 用显微剪刀仔细剪开连接额颞叶的蛛网膜小梁， 避免损伤软脑膜。仔细保护好侧裂内血管， 特别是侧裂静脉， 暴露出岛叶皮质后， 切开皮质长约1 cm， 于无血管区域， 向下1 cm左右便可以进入血肿腔。对照组实施经颞中回入路手术， 经颞中回进入患者的血肿腔， 露出患者颞叶于开颅后， 以穿刺血肿腔进行经颞中回定位， 以穿刺点为中心， 切开颞中回皮质长约1～2 cm， 依据穿刺方向， 进行分离造瘘于脑压板向深部的方向， 递增式进入患者的血肿腔。

1. 3 观察指标 比较两组患者术中、术后情况。术中情况包括脑组织塌陷情况、找出出血点及止血是否顺利、是否需要去骨瓣减压；术后包括术后48 h CT血肿清除、再出血情况、术后1周脑水肿体积（水肿体积=血肿中心至周边低密度区域体积-残留血肿量）。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 术中情况

2. 1. 1 找出出血点及止血是否顺利 观察组中能准确找到出血点并彻底止血32例（91.43%）， 对照组能准确找到出血点并彻底止血21例（60.00%）， 剩余患者需辅助应用止血纱或反复电凝烧灼、明胶海绵压迫才能止血， 但止血效果不理想， 观察组中能准确找到出血点并彻底止血比例明显高于对照组， 差异有统计学意义（χ2=9.401， P<0.05）。

2. 1. 2 脑组织塌陷情况、是否需要去骨瓣减压 如术前未发生脑疝， 血肿清除后脑组织塌陷≥1 cm， 便可回置骨瓣， 如血肿清除后脑组织塌陷<1 cm或术前发生脑疝， 术后患者脑水肿可能较重者， 则给予去骨瓣减压。观察组去骨瓣减压10例， 回置骨瓣25例；对照组骨瓣减压20例， 回置骨瓣15例， 两组回置骨瓣例数比较差异有统计学意义（χ2=5.833， P<0.05）。

2. 2 术后情况

2. 2. 1 血肿清除、再出血情况 观察组残留血肿<5%的比例较对照组有明显提高， 而再出血比例明显低于对照组， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2. 2 术后1周脑水肿体积 对照组平均水肿体积为（30.23±2.46）ml， 明显大于观察组的（20.14±2.42）ml， 差异有统计学意义（t=17.298， P<0.05）。

3 讨论

高血压脑出血是一种病死率高、致残率高的脑血管疾病[5]。目前治疗该病症中开颅手术应用最为广泛， 能有效降低患者的死亡率。开颅手术具有快速清除血块、减少因血肿代谢物作用于脑组织毒性等优势。可根据患者的实际情况判断是否可以进行去骨瓣减压， 但是选择经外侧裂入路还是经颞中回入路， 医师持有不同的观念[6， 7]。研究表明， 患者手术中顺利找出出血点， 能有效降低因手术操作过久造成对脑组织的损伤， 并降低术后再出血的几率[8]。本研究结果显示， 观察组中能准确找到出血点并彻底止血比例明显高于对照组， 观察组残留血肿<5%的比例较对照组有明显提高；而再出血比例明显低于对照组（P<0.05）， 表明采用经外侧裂入路可促进医师快速、准确找到患者的出血点， 止血更彻底， 有效减少患者手术中的损伤。同时该手术中清除血肿更彻底， 术后患者再出血的较少。观察组去骨瓣减压例数明显少于对照组， 且脑组织塌陷优于对照组， 表明采用经外侧裂入路， 能有效减轻对脑组织的刺激， 降低颅内压， 观察组平均水肿体积明显小于对照组， 表明采用经外侧裂入路能有效减轻对血肿周围脑组织的刺激。由此可见， 经外侧裂入路与经颞中回入路相比， 具有彻底清除血肿、快速准备的找到出血点、减轻代谢物对脑部神经的刺激等优势， 同时能有效缓解患者血肿占位效应。

综上所述， 与经颞中回入路相比， 经外侧裂入路具有创伤小、血肿清除更彻底等优点， 同时患者术后脑水肿更轻， 在临床中值得推广。

参考文献

[1] 夏为民， 邵耐远， 唐科， 等.内镜下经侧裂岛叶入路治疗高血压基底核血肿.中国微侵袭神经外科杂志， 2014， 35（10）：449-450.

[2] 王东.经外侧裂-岛叶手术入路清除基底节血肿的显微解剖. 江苏医药， 2014， 40（10）：1178-1180.

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[4] 耿炯， 吴志峰， 吴一平.超早期经外侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区脑出血.江苏医药， 2014， 40（22）：2741-2742.

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[6] 刘永， 张玉海， 何升学， 等.经外侧裂岛叶入路显微清除高血压性基底节区脑出血.临床神经外科杂志， 2015， 12（5）：375-378.

[7] 汪雷， 苏传平， 范新娟， 等.显微镜下经外侧裂入路手术治疗高血压性脑出血的临床疗效.湖南师范大学学报（医学版）， 2015， 12（2）：93-95.

[8] 杨地， 戴黎萌， 罗伟坚， 等.经外侧裂入路显微手术治疗基底节区脑出血.中国现代医学杂志， 2014， 24（11）：75-78.

[收稿日期：2016-09-27]